Аневризма аорты

Аневризмы брюшной аорты (АБА) потенциально опасны для жизни. Они причина инвалидности. Аневризмы – фокальная дилатация в артерии, которая на 50% больше нормального диаметра сосуда. И увеличение диаметра брюшной аорты до 3 см или более является аневризмой. В МКБ-10 АБА имеет код I71.4.

Структура

Аневризма брюшной части аорты – это мешкообразное выпячивание в стенке сосуда, которое состоит из 3 частей:

  • Шейка – примыкает непосредственно к неизмененной стенке аорты, является «началом» аневризмы.
  • Тело – большая часть выпячивания.
  • Купол – верхушка выпячивания, в которой стенка имеет наименьшую прочность.

В норме стенка аорты имеет 3 слоя – внутренний эндотелиальный, средний мышечный и наружный соединительнотканный слой. В области сформированного выпячивания стенка имеет только один соединительнотканный слой. Это является причиной резкого и выраженного снижения прочности структуры с последующим разрывом.

Профилактическое (превентивное) лечение аневризмы брюшной аорты

Для проведения профилактической операции в первую очередь оценивают риски, чтобы определить вероятность разрушения аневризмы. Это основано на возрасте пациента, общем состоянии здоровья (способность перенести операцию), размере аневризмы, темпе роста аневризмы, истории разорванных аневризм у родителя и т.д. Еще одним маркером для оценки риска является высокий уровень химического вещества, называемого MMP-9 в крови. Высокие уровни ММР-9 могут быть вызваны экстенсивным ослаблением стенки аорты.

Наблюдение и ультразвук

Для тех, у кого аневризма брюшной аорты менее 5 см, рекомендуется наблюдение при повторных ультразвуковых исследованиях. УЗИ назначают через каждые три-шесть месяцев, чтобы проверить рост аневризмы.

Профилактическая операция

Если аневризма 5-5.5 см и есть наличие факторов риска, которые могут привести к разрыву, рекомендуется профилактическая операция. Хирургия обычно рекомендуется, если аневризмы больше 5.5 см независимо от того, существуют ли и другие факторы риска.

Изменения в образе жизни

Во всех случаях изменения образа жизни, включая отказ от курения, настоятельно рекомендуется, так как курильщики, как правило, имеют более высокую скорость роста аневризм, чем некурящие, и чем больше аневризма, тем выше риск ее разрыва. Пациентам рекомендуется делать регулярные физические упражнения и ввести здоровую сбалансированную диету с целью поддержания здорового веса тела.

Лекарственные препараты

С помощью лекарств контролируются другие факторы риска. Например, лицам с высоким уровнем холестерина в крови назначаются препараты для снижения уровня холестерина, такие как статины, а для лиц с высоким кровяным давлением могут быть назначены ингибиторы (АПФ) ангиотензин-превращающего фермента и т.д.

Протезирование

Наиболее часто используемым хирургическим лечением аневризмы брюшной аорты является протезирование. Для этого пораженный участок аорты удаляется и заменяется куском синтетической трубки, известной в качестве трансплантата. Это также называется стент трансплантат и он держит аорту открытым, как помост. Протезирование может быть сделано двумя способами — открытой хирургии, когда делают большой разрез на животе для операции и эндоваскулярной хирургии, где тонкая трубка под названием катетер входит в одну из артерий в ногах и трансплантат направляется внутри катетера в аорту. Когда трансплантат достигает правильного места, что видно с постоянной визуализацией брюшной полости, он будет помещен в месте аневризмы, для укрепления стенки аорты. В большинстве случаев рекомендуется эндоваскулярная операция, поскольку имеет лучшие результаты, чем открытая операция для предотвращения смерти от разрыва аневризмы и других осложнений.

Причины аневризмы брюшной аорты

Вызвать возникновение аневризмы БА способны:

* врожденные патологии сосудистой стенки; * воспалительные заболевания инфекционного или неинфекционного происхождения; * атеросклероз; * травмы; * осложнения после хирургических операций.

Частой причиной развития аневризм является атеросклероз. Риск этого заболевания повышен у пожилых людей и вызван нерациональным питанием или гормональным дисбалансом.

Избыток жирной пищи вызывает отложение холестерина на стенках данного крупного сосуда, провоцирует воспаление. Способствуют формированию на сосудистых стенках атеросклеротических бляшек и развитию аневризмы ожирение, курение, гормональный дисбаланс в менопаузу у женщин, стресс.

Читайте также:  Лигатурный свищ послеоперационного рубца

Атеросклероз служит причиной повышения кровяного артериального давления и развития гипертонии. Стенки сосуда в брюшном отделе подвергаются при гипертонии сильнейшему напряжению, а из-за воспаления, вызванного присутствием холестериновых бляшек, они теряют прочность. В результате формируется выбухание в стенке аорты.

При резком скачкообразном увеличении артериального давления может произойти надрыв стенки аневризмы с последующим внутренним кровоизлиянием.

Повреждение аорты может вызвать открытое ранение или закрытая травма живота. Из-за сильнейшего удара в живот может сильно повыситься внутрибрюшное давление, что способствует формированию выбухания аортальной стенки.

Причинами появления симптомов аневризм брюшной аорты способны стать инфекции. Заболевание иногда развивается в результате:

* бактериальных стафилококковых, стрептококковых инфекций; * туберкулеза; * сифилиса; * герпесной, цитомегаловирусных инфекций.

Вызвать аневризму способны не только инфекционные заболевания, но и патологическая реакция иммунитета на присутствие возбудителя болезни в крови.

Аутоиммунные заболевания, такие как болезнь Бехтерева, Такаясу, васкулит, также способны послужить причиной снижения эластичности и прочности сосудистых стенок и образования аневризмы.

Дополнительную информацию о причинах и видах аневризмы прочтите в блоге.

Аневризма сердечной стенки

Аневризма

Гемоперикард

Чем опасно заболевание

  1. Брюшная аорта является главным транспортным каналом для передачи крови в нижние конечности тела. В результате появления атеросклеротической бляшки или травмы, уменьшается внутренний просвет сосуда. Затрудненный кровоток приводит к инфарктным проходимость крови приводит к недостаточности нижних конечностей, атрофии мышечной ткани и гангрене. Признак расслаивающей аневризмы — недостаток тепла нижних конечностей, длительное заживание даже небольших порезов на ногах.
  2. В идеальном состоянии аорта является эластичной и способной в случае необходимости выдержать серьезный перепад кровяного давления. Аневризма приводит к тому, что ткани постепенно истончаются. Со временем стенки сосуда теряют свою эластичность и становятся аневризма приводит к внутреннему кровотечению. Своевременно остановить кровь и не допустить при этом состоянии смерти пациента удается не более чем в 10-15 случаев из ста.

Аневризма брюшной полости: симптомы и диагностика

Несмотря на широкое распространение, заболевание до конца не изученное и очень коварное. Специалисты не могут понять, когда начинается резкий рост аневризмы, а это большой риск разрыва аорта со всеми вытекающими последствиями. Всерьез задуматься о такой перспективе должны люди, находящиеся в группе риска:

  • довольно часто аневризму брюшной полости диагностируют у людей, страдающих стойким повышенным артериальным давлением (гипертензия);
  • в группе риска находятся курильщики, ведь всем известно, насколько пагубной эта привычка может быть для сосудов человека;
  • обеспокоенность должны проявить люди, имеющие плохую наследственность, а у членов семьи уже диагностировались ранее аневризма и патологии периферического кровообращения;
  • малоподвижные люди, занимающиеся умственным трудом;
  • люди, склонные к полноте.
Аневризма брюшной полости: симптомы и диагностика

Доказано, что симптомы аневризмы аорты брюшной полости часто передаются человеку по наследству от предков. Локализованная в брюшной полости, она имеет несколько классификаций:

Классификация аневризмы брюшной полости

В зависимости от внешних особенностей и патологии

Мешковидная

В этом случае просвет аорты соединяется со своеобразным мешочком

Веретенообразная

Соединяется с просветом артерии через отверстие. К слову, это самая распространенная форма заболевания.

По патологическим особенностям

Истинная

Образуется из большого количества слоев аорты, стенки которой расширены

Псевдоаневризма

Это часто следствие пульсирующей гематомы – последствие травмы, как правило

Расслаивающаяся

Полость расслоившейся артерии заполняется интрамуральной гематомой

Симптомы заболевания

Аневризма брюшной полости: симптомы и диагностика

Увеличиваясь, аневризма брюшной полости, смещает внутренние органы человека. Возникают симптомы, типичные для заболеваний этих органов, и АА часто путают с радикулитом, панкреатитом и почечными коликами. Между тем, у аневризмы есть несколько характерных симптомов, присутствие которых заставляет задуматься. В первую очередь, ускорить визит к специалисту должна тяжесть в животе, сопровождающаяся пульсированием аорты, что удаленно напоминающим ускоренный сердечный ритм. Также стоит предпринять срочные меры и провести диагностику, если беспокоят острые боли в районе пупка.

Диагностика

Если вы находитесь в группе риска и имеете подозрение на аневризму, не стоит откладывать визит к специалисту, который по характерным пульсациям аорты может поставить предварительный диагноз. Окончательно подтвердить выводы врача может УЗИ-исследование, хорошие результаты демонстрирует также КТ и МСКТ. Если выявить тромбоз, расслоение и угрозу разрыва не получилось, а это случается крайне редко, специалист может назначить прямую аортографию, являющуюся крайне достоверным методом диагностики.

Аневризма брюшной полости: симптомы и диагностика

Лечение и прогноз

АА имеет тенденцию к быстрому росту, и с ее лечением не стоит затягивать. При этом существует несколько вариантов лечения. Чаще всего помогает избавиться от аневризмы аорты брюшной полости операция, однако делать ее стоит не всегда, и лучше отложить при росте до 45 мм. В этом случае риск наступления нежелательных последствий от самой операции выше, чем риск самого заболевания. В этом случае используется выжидательная тактика с проведением периодически ультразвукового исследования. Поводом для оперативного вмешательства может стать рост стенок аорты, и болевой синдром, как следствие. Сосудистый хирург проводит прямую резекцию с последующим протезированием артерии. Последнее время все чаще приходится слышать о таком инновационном методе лечения без операции, как стенирование аорты (EVAR). Такой вариант идеально подходит пожилым людям, и тем, кто может плохо перенести операцию. В аорту через катетер вводится стент-графт. Это протез в виде металлической сетки по размеру аневризмы, покрытый специальным материалом. Что касается положительного прогноза, то в случае плановой операции смертность не превышает 5%, при этом несвоевременное лечение может быть бесполезным.

Читайте также:  Лечение рака селезенки – Медицинский портал EUROLAB

Схема позиции стент-графта при аневризме брюшного отдела аорты Этап имплантации стент-графта в инфраренальный отдел брюшной аорты

Аневризма брюшной полости: симптомы и диагностика

Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты: анатомия

Абдоминальная аорта имеет три слоя ткани: внутренний, средний и наружный. Интима состоит из классического эндотелиального слоя. Средняя ткань содержит гладкомышечные клетки, окруженные эластином, коллагеном и протеогликанами, слой отвечает за структурные и упругие свойства артерии. Наружная часть состоит из коллагена, содержит множество клеток (включая фибробласты и иммуномодулирующие клетки), адренергические нервы.

Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты: анатомия

Диаметр аорты уменьшается от грудной до брюшной и подкожной частей. Нормальная аорта показывает уменьшение средних слоев эластина от грудной части до брюшной. Содержание эластина и содержание коллагена снижаются.

Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты: анатомия

Большинство АБА начинаются ниже почечных артерий и заканчиваются над подвздошными артериями. Размер, форма и размер АБА различаются. Подобно аневризмам грудной аорты АБА можно описать как веретеновидные (окружные) или саккулярные (более локализованные). Однако описания представляют две точки континуума, и существуют повреждения, которые находятся между двумя точками.

Важные хирургические и эндоваскулярные анатомические соображения включают поражение почек и висцеральной артерии (либо окклюзионное заболевание, либо участвующее в процессе аневризмы), так и подвздошную артерию (либо окклюзионное заболевание, либо аневризмы). Длина грудной шейки аорты важна для определения хирургического подхода (т.е. забрюшинного или трансабдоминального) и расположения поперечного зажима аорты.

Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты: анатомия

Рассмотрение оттока гипогастральной артерии (внутреннего подвздошного) важно при планировании хирургического вмешательства. Потеря кровотока из поджелудочной артерии может привести к импотенции у мужчин и сигмовидной ишемии толстой кишки с некрозом.

Воспалительные аневризмы представляют субсегмент АБА и характеризуются толстой воспалительной кожурой. Эти аневризмы связаны с забрюшинным фиброзом и адгезией двенадцатиперстной кишки, ее фиброза.

Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты: анатомия

Лечение аневризмы аорты

После установки диагноза аневризмы аорты пациенту проводится оперативное лечение в плановом порядке. Оперативное лечение на данном этапе подразделяется на:

  • Резекцию аневризмы с протезированием — сложная и тяжелая операция, заключающаяся в резекции (иссечении) аневризматически измененного участка аорты и вшиванием протеза.
Этапы (1–4) операции по резекции аневризмы брюшного отдела аорты с линейным протезированием
  • Эндопротезирование аневризмы аорты путем имплантации стент-графта. Наиболее щадящая, но дорогостоящая операция, заключающаяся в доставке к месту аневризмы через небольшие отверстия в бедренных артериях искусственного протеза.
Пример установки стент-графта при аневризме брюшного отдела аорты

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

  • Пропранолол (β-адреноблокатор). Режим дозирования: внутрь, в суточной дозе 120-240 мг на 2-3 приема.
  • Эналаприл (гипотензивное средство). Режим дозирования: внутрь, в дозе 2,5-20,0 г 2 раза в сутки.
  • Аторвастатин (гиполипидемическое средство). Режим дозирования: внутрь, в начальной дозе 10 мг 1 раз в сутки. Доза может варьировать от 10 до 80 мг/сут. Существенный терапевтический эффект наблюдается через 2 нед., а максимальный терапевтический эффект обычно наблюдается уже через 4 нед. При длительном лечении этот эффект сохраняется.

Обследование и подготовка перед операцией

При подозрении на аневризму аорты пациента в первую очередь направляют на УЗИ (часто аневризма обнаруживается случайно при проведении УЗИ забрюшинного пространства по другим поводам или при скриннинговом обследовании).

Читайте также:  Паховая грыжа у женщин: симптомы, лечение, диагностика, причины

Внутрисосудистое УЗ-исследование. Рентгеноконтрастная ангиография. КТ-ангиография с контрастированием. Магнитно-резонансная томография.

Операция при аневризме аорты очень сложная, сопряжена с высоким риском осложнений. Поэтому для нее кроме обычного предоперационного обследования необходимо пройти ряд функциональных тестов, в которых оценивается степень недостаточности той или иной системы организма.

Обследование и подготовка перед операцией

Пациентам с ХОБЛ с неудовлетворительным резервом дыхательной функции необходим адекватный подбор бронходилататоров. Настоятельно рекомендуется отказ от курения за 1-1,5 месяца до планируемой операции. Пациены с ишемической болезнью сердца должны быть особенно хорошо обследованы. При планировании открытой операции рекомендовано проведение КАГ и при необходимости – реваскуляризация миокарда (стентирование коронарных сосудов или АКШ).

Всем пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы назначаются бета-блокаторы, антиагреганты, статины не менее чем за месяц до операции. Необходим тщательный подбор гипотензивных препаратов для максимального контроля гипертонии. При количестве тромбоцитов в крови менее 130000 проводится дополнительное гематологическое обследование.

При повышении уровня креатинина в крови и снижения скорости клубочковой фильтрации пациенты направляются к нефрологу. Наличие гемодинамически значимого стеноза сонных артерий подлежит коррекции в первую очередь. При выявлении на ФГДС язвенных и эрозивных изменений слизистой проводится их консервативное лечение до полного заживления.

Перед большой аортальной операцией пациент должен быть детально обследован, чтобы уменьшить риски осложений в других сосудистых бассейнах. В нашей клинике метод лечения аневризмы аорты определяется консилиумом врачей с учетом рисков предстоящего вмешательства.

В обязательном порядке выполняется электрокардиография, УЗИ сердца. Для исключения послеоперационного кровотечения из желудка обязательно выполняется эзофагогастроскопия (ЭГДС). Выполняется комплекс обследования сосудов сердца, сонных артерий и артерий конечностей.

Обследование и подготовка перед операцией

Накануне операции выполняется подготовка кишечника. Пациент не ужинает и принимает специальные слабительные (фортранс). Этим достигается полное очищение кишечника и риск развития послеоперационного кишечного застоя. На ночь может быть назначена очищающая клизма.

Утром перед операцией тщательно выбривается живот, область лобка и бедер. Устанавливается катетер в мочевой пузырь, выполняется катетеризация подключичной вены. Пациенту проводится введение успокаивающих препаратов и он подается в операционную.

Лечение аневризмы брюшной аорты

Выявление аневризмы брюшной аорты служит абсолютным показанием к хирургическому лечению. Радикальным типом операции является резекция аневризмы брюшной аорты с последующим замещением резецированного участка гомотрансплантатом. Операция выполняется через лапаротомический разрез. При вовлечении в аневризму под­вздошных артерий показано бифуркационное аорто-подвздошное протезирование. Средняя летальность при открытой операции составляет 3,8-8,2%.

Противопоказания к плановой операции служат недавний (менее 1 месяца) инфаркт миокарда, ОНМК (до 6 недель), тяжелая сердечно-легочная недостаточность, почечная недостаточность, распространенное окклюзирующее поражение подвздошных и бедренных артерий. При надрыве или разрыве аневризмы брюшной аорты резекция выполняется по жизненным показаниям.

К современным малотравматичным методам хирургии аневризмы брюшной аорты относится эндоваскулярное протезирование аневризмы с помощью имплантируемого стент-графта. Хирургическая процедура выполняется в рентген-операционной через небольшой разрез в бедренной артерии; ход операции контролируется рентгенотелевидением. Установка стент-графта позволяет изолировать аневризматический мешок, предотвратив тем самым возможность его разрыва, и одновременно создает новый канал для кровотока. Преимуществами эндоваскулярного вмешательства являются минимальная травматичность, меньший риск развития послеоперационных осложнений, быстрое восстановление. Однако, по данным литературы, в 10 % случаев отмечается дистальная миграция эндоваскулярных стентов.

Технологии лечения в Инновационном сосудистом центре

Сосудистые хирурги нашей клиники имеют значительный опыт открытых операций при аневризмах брюшной аорты. Ими выполнено более 150 операций при этой патологии с успехом у 95% пациентов. Подход нашей клиники состоит во всемерной подготовке пациента с аневризмой, для исключения патологии сердца и сонных артерий, которые могут влиять на исход операции. Для профилактики почечных осложнений мы используем продленную гемофильтрацию в послеоперационном периоде. С целью уменьшения кровопотери используется гемодилюция (разведение крови) и аппаратура для возврата крови. С целью предупреждения осложений в послеоперационном периоде мы практикуем раннее поднятие больных с постели, активную реабилитацию. В последние годы мы постепенно отходим от открытых операций при аневризмах в пользу менее травматичных эндоваскулярных операций эндопротезирования.

Медик онлайн - медицинский интернет журнал