Дренирование и стентирование желчных протоков

Холангиоцеллюлярный рак печени проявляется довольно редко, но если вовремя не приступить к лечению — возможно развитие тяжёлых осложнений. Велика вероятность смерти.

Что такое холангиокарцинома?

Холангиокарцинома может развиться на любом участке желчных протоков.

Желчь, образующаяся в печени, выводится из органа через тонкие протоки, пронизывающие его ткань. Протоки соединяются в более крупные, образуя 2 больших желчных канала, которые также соединяются, образуя единый сосуд, проходящий через ворота печени. Его длина достигает 12 см. Отходя от печени, канал проходит через поджелудочную железу, где в него впадает проток этой железы, доставляющий необходимые ферменты в тонкий кишечник. Холангиокарциномой называется злокачественная патология, поражающая желчные протоки, если раковые клетки попадают на их стенки и начинается развитие опухоли.

Виды патологии

В зависимости от места развития опухоли холангиокарциному печени и желчетока разделяют на такие виды:

  • Внутрипеченочный. Развитие опухоли начинается в мелких желчных протоках, пронизывающих ткань печени. Этот вид болезни похож на гепатоцеллюлярную карциному, которая действует непосредственно на клетки органа. Этот вид наиболее редкий, встречается в 1-м из 10-ти случаев диагностирования холангиокарциномы.
Что такое холангиокарцинома?
  • Внутригрудной. Злокачественное перерождение развивается в месте соединения 2-х крупных желчных протоков в общий канал в воротах печени. Еще известен как опухоль Клацкина. Диагностируется в 6—7-ми из 10-ти случаев выявления холангиокарциномы.
  • Дистальный. Рак поражает дистальный отдел канал, расположенный возле тонкого кишечника. Является внепеченочным видом, встречается в 2-х случаях из 10-ти.

Внутрипеченочный вид может быть:

  • массивным;
  • перипротоково-инфильтрующим;
  • внутрипротоковым.

В зависимости от особенностей роста новообразования различают:

  • Инфильтративную опухоль. Новообразование проникает в соседние ткани и желчный пузырь.
  • Полиповидную опухоль. Опухоль развивается в русле протока и крепится его стенке с помощью «ножки».
  • Экзофитное новообразование. Опухоль сквозь стенку протока выходит «наружу».
  • Смешанную форму. Наблюдаются проявление всех 3-х видов сразу.

Распространенность

Распространенность холангиокарциномы печени для нашего региона не велика.

Холангиокарцинома — редкое заболевание печени и желчетока, на долю которого приходится 3% от общего числа онкологических болезней ЖКТ. Наибольшее распространение патология имеет в странах Юго-Восточной Азии. В Европе и Северной Америке на 100 тыс. человек приходится 1—3 случая заболевания холангиокарциномой, в Японии — 5,5, в Израиле — 7. Поражает заболевание людей в возрасте 50—70-ти лет, чаще болеют мужчины. За последние 30 лет значительно возросло число диагностирования холангиокарциномы у людей в возрасте от 45-ти лет. По словам специалистов, это связано с негативным воздействием на организм человека современных способов аппаратной диагностики (например, излучение, использование контраста приводит к мутации клеток), а также с большим числом факторов, приводящим к развитию раковых опухолей.

Этиология

Что такое холангиокарцинома?

К развитию холангиокарциномы печени и желчетока приводит заражение печеночной двуусткой.

Точные причины, по которым развивается холангиоцеллюлярный рак печени, до сих пор неизвестны. У части пациентов патологию связывают с воздействием на организм определенных факторов. В некоторых случаях выявить причину невозможно. Такие патологии, как желчнокаменная болезнь, вирусный гепатит и цирроз не увеличивают вероятность развития холангиокарциномы печени. Считается, что наиболее вероятными причинами развития этого вида рака является:

Как правило, врачи склоняются к тому, что холангиокарцинома возникает вследствие иных патологий в печени или желчном пузыре.

  • Заражение паразитами. В странах Юго-Восточной Азии у большей части пациентов с холангиокарциномой печени и желчетока были выявлены инфекции, возникающие в организме при его заражении печеночной двуусткой. Установлено, что риск развития этого вида рака выше при наличии в организме таких паразитов, как описторхис (беличья, китайская двуустка), человеческая аскарида.
  • Хронические болезни кишечника, склероз желчных протоков.
  • Отравление химическими веществами. Холангиокарцином может сформироваться через несколько лет после проведения обследования с применением контрастного вещества, которое вводится внутривенно. Патогенными признаны вещества, применяющиеся в сфере деревопереработки, авиастроении, в химической промышленности (особенно при создании резины).
  • Болезни билиарного тракта, передающиеся по наследству, киста желчного протока.
  • Врожденные патологии желчных протоков.

Причины возникновения злокачественного поражения

Этиология опухоли до настоящего времени полностью не выяснена. Специалисты отмечают, что в клинической практике есть пациенты как с выявленными, так и с отсутствующими в анамнезе предрасполагающими факторами, поэтому однозначно назвать группы людей, у которых может развиться холангиокарцинома печени, не представляется возможным.

Но, несмотря на такую неопределённость, гепатоонкологи отмечают несколько причин, способных повлиять на появление нарушений в функционировании желчных протоков:

  • наличие в анамнезе человека хронической формы склерозирующего холангита, редкого заболевания, вызывающего застой желчи;
  • врождённые аномалии желчных каналов, заключающиеся в их недоразвитии или полном отсутствии;
  • регулярное воздействие химических и токсических веществ при работе на вредных производствах.

Все перечисленные выше причины холангиокарциномы печени провоцируют появление в билиарном тракте злокачественных трансформаций не сами по себе, а под воздействием некоторых факторов риска. К ним специалисты относят хронические язвенные заболевания ЖКТ, некоторые паразитарные инвазии (эхинококкоз, описторхоз, токсокароз) и возраст человека (более 75% больных – люди преклонного возраста).

Стоит знать! Истинная онкология печени, при которой аномальные клетки зарождаются в паренхиме секреторного органа, имеет прямую связь с вирусами гепатитов и злоупотреблением алкоголем, но их влияние на развитие холангиокарциномы на данный момент не имеет доказательств. Несмотря на это, многие гепатологи придерживаются мнения, что под действием этих патологических факторов малигнизация клеток желчевыводящих протоков ускоряется.

Патологическая анатомия

По своей гистологической структуре холангиоцеллюлярный рак в 90—95% случаев относится к аденокарциномам с различной степенью диффернцировки (преимущественно — высокодифференцированной). Также могут встречаться аденосквамозные, плоскоклеточные, перстневидноклеточные, муцинозные и анапластические раки.[39][59]

Несмотря на то, что холангиоцеллюлярный рак соответствует молекулярным и гистологическим признакам аденокарциномы, фактический тип клеток, из которых он развивается, неизвестен. Недавно проведенные исследования позволяют предположить, что первоначальные трансформации, приводящие к развитию раку, по всей видимости, начинаются в плюрипотентных стволовых клетках печени.

[60][61][62] Считается, что развитие холангиокарциномы происходит по тому же пути, что и развитие рака толстой кишки — начинаясь с гиперплазии и метаплазии, через дисплазию, к появлению собственно злокачественной опухоли.[63] Считается, что наличие хронического воспаления и обструкция желчевыводящих путей способствуют развитию холангиокарциномы.[64][65]

Холангиокарцинома часто развивается на фоне фиброзно- или диспластически-измененных тканей. В таком случае, если опухоль является высокодифференцированной, при гистологическом исследовании её достаточно трудно отличить от реактивно-измененного эпителия. К сожалению, на данный момент не существует специфических иммуногистохимических маркеров для верификации холангиоцеллюлярного рака, хотя окрашивание цитокератинами, раковым эмбриональным антигеном и муцином может помочь диагностике.[66]

По своей гистологической структуре холангиоцеллюлярный рак в 90—95% случаев относится к аденокарциномам с различной степенью дифференцировки (преимущественно — высокодифференцированной). Также могут встречаться аденосквамозные, плоскоклеточные, перстневидноклеточные, муцинозные и анапластические раки.[8][55]

Несмотря на то, что холангиоцеллюлярный рак соответствует молекулярным и гистологическим признакам аденокарциномы, фактический тип клеток, из которых он развивается, неизвестен. Недавно проведённые исследования позволяют предположить, что первоначальные трансформации, приводящие к развитию раку, по всей видимости, начинаются в плюрипотентных стволовых клетках печени.

[56][57][58] Считается, что развитие холангиокарциномы происходит по тому же пути, что и развитие рака толстой кишки — начинаясь с гиперплазии и метаплазии, через дисплазию, к появлению собственно злокачественной опухоли.[59] Считается, что наличие хронического воспаления и обструкция желчевыводящих путей способствуют развитию холангиокарциномы.[60][61]

Патологическая анатомия

Холангиокарцинома часто развивается на фоне фиброзно- или диспластически-изменённых тканей. В таком случае, если опухоль является высокодифференцированной, при гистологическом исследовании её достаточно трудно отличить от реактивно-изменённого эпителия. К сожалению, на данный момент не существует специфических иммуногистохимических маркеров для верификации холангиоцеллюлярного рака, хотя окрашивание цитокератинами, раковым эмбриональным антигеном и муцином может помочь диагностике.[62]

Система желчевыводящих путей состоит из сети протоков, выводящих желчь из печени в тонкий кишечник. Классификация желчных путей основана на их анатомическом расположении. Желчь, вырабатываемая печенью, играет важную роль в усвоении жиров.

Обратитесь в Ассоциацию Врачей Израиля, чтобы узнать точную цену на диагностику и лечение холангиокарциномы в израильских клиниках. Информация предоставляется бесплатно в течение 1 дня.

Желчные протоки, расположенные внутри печени, называются внутрипеченочными. Опухоли внутрипеченочных желчных протоков образуются в маленьких желчных канальцах или в крупных внутрипеченочных протоках, расположенных на участке раздвоения правого и левого печеночного протока. Такие опухоли называются внутрипеченочными холангиокарциномами.

Желчные протоки, расположенные вне печени, называются внепеченочными желчными протоками. К ним относятся фрагменты правого и левого печеночных протоков, расположенные вне печени, а также общий печеночный проток и общий желчный проток. Внепеченочные желчные протоки разделяют на перипортальные (перихиларные) и дистальные.

  • Перипортальная (перихиларная) область. Ворота печени – это область, в которой правый и левый печеночные протоки выходят из печени и соединяются, образуя общий печеночный проток, расположенный рядом с основанием пузырного протока. Злокачественные новообразования в этой области называют перихиларными холангиокарциномами, или опухолями Клацкина.
  • Дистальная внепеченочная область. Здесь расположен общий желчный проток, соединяющийся с тонким кишечником. Опухоли этой области называются внепеченочными холангиокарциномами.

Заведующий онкологическим департаментом МЦ Ихилов-Сураски

Абсолютные противопоказания

Из-за того, что методика относится к категории инвазивных, она по умолчанию имеет больший список возможных противопоказаний, чем неинвазивные. Часть из них является абсолютными. При подобном раскладе специалисты рекомендуют использовать другие техники для тщательного обследования, которые окажутся более безопасными. Среди них – ультразвуковое исследование, например, или МРТ диагностика, в том числе с контрастированием.

Самым главным абсолютным противопоказанием общего типа называют состояние организма, когда человеку нельзя проводить эндоскопическое вмешательство.

Это может быть тяжелое состояние пациента вследствие политравмы, либо постоянные травмы.

Читайте также:  Свищ после операции, симптомы и диагностика, удаление и профилактика

Сюда же причисляют психические расстройства, которые побуждают человека совершать неконтролируемые действия. Подобное отклонение практически всегда гарантирует значительное повреждение органов системы пищеварительного тракта.

По идентичной причине к обследованию не допускаются люди с неконтролируемым судорожным синдромом, что свойственно эпилептическим припадкам. Все вышеперечисленное относится к абсолютным запретам для проведения такого обследования, как и непереносимость некоторых лекарственных средств. Их используют на стадии подготовки и иногда заменяют подобными, но так как действующее вещество все равно остается одинаковым, в корне проблемы это не решает. Отсюда вытекает логичный отказ от проведения исследования.

Отдельно рассматриваются ситуации, когда у больного уже был диагностирован:

Абсолютные противопоказания
  • панкреатит острого типа;
  • панкреатит хронического течения.

Риски случайно повредить еще здоровые ткани слишком высоки, чтобы идти на столь опасные диагностические меры.

Еще одной группой противопоказаний являются относительные запреты. Они предусматривают возможность их игнорирования, если польза от проведенного анализа превышает возможный вред. Каждый отдельный случай тут рассматривается индивидуально лечащим врачом, так как процент осложнений все равно сохраняется высоким.

К относительным противопоказаниям причисляют следующие состояния:

  • беременность и период грудного вскармливания;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • сахарный диабет инсулинзависимый;
  • употребление антикоагулянтов.

Последние два являются достаточно легко корректируемыми. Врач просто откорректирует терапию, тем самым сделав применение диагностики безопасным. В исключительных случаях антикоагулянты даже отменяют в течение нескольких дней ради чистоты эксперимента. Но самостоятельно рисковать подобным образом без предварительной консультации с лечащим врачом строго запрещено.

Также рекомендуем следующие разделы сайта

Данные разделы значительно расширят ваши знания по топографической анатоми и оперативной хирургии живота и органов брюшной полости, забрюшинного пространства.

— Перейти в раздел «Травма живота и органов забрюшинного пространства».

— Перейти в раздел «Хирургия живота и органов брюшной полости».

— Перейти в раздел «Бесплатные книги по всем разделам медицины».

— Перейти в раздел «Учебное видео по медицине».

Области коровы. Тело коровы разделяют на осевую часть и конечности. Осевую часть тела – это голова, шея, туловище и хвост. Каждая часть тела разделена на отделы и области.

Голова – делится на мозговой и лицевой отделы. Мозговой отдел делится на затылочную, теменную, лобную, височную области, а также области ушной раковины и век. У коров выделяют область рога. Лицевой отдел – это глазничнуя, носовая, ротовая, подглазничная, скуловая, щечная, подчелюстная, подбородочная область, а также области ноздрей, верхней губы, нижней губы и жевательной мышцы.

Шея – идет от затылочной области до лопатки и делится на области: верхная шейная, боковая шейная, нижняя шейная, гортанная и трахейная.

Туловище — делят на из грудной, брюшной и тазовый отдел. Грудной отдел включает области холки, спины, боковые реберные, предгрудинную и грудинную. Брюшной отдел – это поясница и живот, или брюхо. Также брюшной отдел делится на область левого и правого подреберья, область мечевидного хряща, левую и правую подвздошные область, поясничную и пупочную область, левую и правую паховую, лонную область. Область Тазового отдела состоит из областей: крестцовой, ягодичной (включая область маклока), седалищной, промежностной с примыкающей мошоночной областью. В хвосте коров различают корень, тело и кончик.

Конечности – делят на грудные и тазовые. Конечности состоят из поясов, которыми соединяются со стволовой частью тела, и свободных конечностей. В грудной конечности различают область плечевого пояса, или лопатки, плеча, предплечья и кисти. Тазовая конечность состоит из области тазового пояса, области бедра, голени и стопы.

Области тела коровы

1 – голова;2 – выйная область;3 – латеральная область шеи;4 – латеральная область шеи;5 – околоушная область;6 – гортанная область;7 – межлопаточная область;8 – область спины;9 – лопаточная область;10 – реберная область;11 – предгрудинная область;12 – область грудной кости;13 – подреберная область;14 – область мечевидного хряща;15 – поясничная область;16 – средняя брюшная область;16 – область поясничной ямки;16 – область коленной складки;17 – пупочная область;18 – паховая область;19 – лонная область;20 – подгрудок;21 – предлопаточная область;

22 – область плечевого сустава;23 – область плеча;23 – область трехглавой мышцы;24 – локтевая область;25 – область предплечья;26 – область запястья;27 – область пясти;28 – область грудных пальцев;29 – область подвздошного бугра (маклока);30 – крестцовая область;31 – ягодичная область;31 – седалищная область;32 – область седалищного бугра;33 – область хвоста;34 – область тазобедренного сустава;35 – латеральная область коленного сустава;36 – область голени;36 – подколенная область;37 – область заплюсневого (скакательного) сустава;38 – область плюсны;39 – область пальцев тазовой конечности;40 – область бедра.

части туши крупного рогатого скота

1-й сорт: — спинная часть;

2 — филей; 3,4 — оковалок; 5 — огузок; б — груд­ная часть;

2-й сорт: 1 — лопаточная часть;8 — плечо; 9 — пашина;

3-й сорт:10 — зарез; 11 — голяшка передняя;12 — голяшка задняя

Фистулография наружных желчных свищей

Одним из методов диагностики повреждения желчных путей является проведение фистулографии. Рубцовые стриктуры, которые поддерживают наружные желчные свищи, наполняют контрастным препаратом проксимальные отделы гепатикохоледоха и желчных протоков, расположенных внутри печени.

Читайте также:  Умеренная легочная гипертензия: причины, симптомы, лечение, прогноз

Типичные места обрывов тени – переход пузырного протока в общий желчевыводящий проток, в котором наиболее часто создаются стриктуры после проведения операций желчного пузыря. Обнаружить стриктуру можно по обрыву протока или его сужению.

Для проведения фистулографии свищей желчного прохода, локализирующихся снаружи и исходящих из любой полости, нужно ввести в свищ контрастное вещество в объеме около 10-20 мл. Предварительно нужно определить вместимость полости, имеющей патологию. Сделать это можно введением раствора натрия хлорида. Для проведения рентгенологического обследования также нужно ввести контрастное вещество в таких или немного больших объемах.

Фистулография наружных желчных свищей

При проведении фистулохолангиографии побочных явлений и осложнений практически нет. В умеренном количестве проявляются воспаления в протоках желчи, которые не являются противопоказаниями для проведения этого исследования. Осторожности требуют пациенты, имеющие склонность к аллергиям.

Контрастирование желчевыводящих путей, которое выполняется с использованием современной методики чрезфистульного чресдренажного введения контрастного препарата является доступным и эффективным рентгенологическим методом исследования при наличии патологий, локализирующихся внутри или вне печеночных протоков желчи.

Данный метод диагностики является высокоинформативным, достигающим 97%. Он позволяет осуществлять постоянный визуальный контроль процесса наполнения желчевыводящих протоков с использованием рентгентелевизионного оборудования. Фистулохолангиография показана каждому пациенту с установленным наружным дренажным устройством или имеющего наружный желчный свищ.

Лечение и прогноз

Прогноз выживания при холангиокарциоме один из самых неблагоприятных. Для проведения эффективного лечения требуется хирургическое вмешательство на начальных этапах заболевания. Но проблема заключается в том, что обнаружить раковые частицы на этом этапе практически невозможно.

Для снятия болевых симптомов применяют паллиативные способы терапии:

  • стентирование,
  • химиотерапия,
  • лучевая терапия.

Качественный результат лечения наблюдается при проведении хирургических изменений или пересадки зараженных частей. При отсутствии таких возможностей, применяют эндопротезы, способствующие предотвращению закупорки желчетоков.

Это приводит к улучшению состояния больного, купирует зуд, снижает вероятность развития гнойного поражения каналов.

При холангиокарциноме наблюдается замедленное развитие злокачественного образования. По данным статистики, при данном диагнозе заболевшие проживают от четырнадцати месяцев до пяти лет.

Лечение и прогноз

При развитии опухоли за пределами желез внешней секреции проведение операции способствует получению положительных изменений, что приводит к увеличению продолжительности жизни.

При обнаружении неоперабельной опухоли и наличии метастазов — возможно применение исключительно паллиативной терапии. Её результаты способствуют продлению жизни до нескольких недель.

Отдаленные метастазы при проявлении раковых элементов в желчетоках развиваются медленно, поэтому не являются главной причиной смерти заболевшего.

К смерти чаще всего приводит наличие патологий:

  • биллиарного цирроза желез внешней секреции,
  • гнойное воспаление тканей, возникают вследствие инфекций протекающих в железах внешней секреции,
  • изнеможение всего организма,
  • сепсиса.

Метастазы и рецидив

Насколько бы адекватным не было лечение холангиокарциномы печени, оно не способно дать человеку гарантию полного выздоровления. Препятствием к излечению является его высокая склонность к рецидивированию. Очень часто первый рецидив проявляется в течение первого года после проведённого лечения рака печени. Развитию ранних обострений опасной болезни способствует то, что  холангиокарцинома печени склонна к лимфогенному и гематогенному метастазированию.

Оторвавшиеся от материнской опухоли аномальные клетки, даже в случае отсутствия прорастаний в отдалённых органах, сохраняются после проведённой резекции в крово- и лимфотоке. Полностью удалить их оттуда невозможно, и они разносятся по всему организму. Метастазы холангиокарциномы печени могут быть обнаружены в костных структурах, сердечно-сосудистой системе, головном мозге, лёгких. Чтобы своевременно обнаружить начало развития рецидива, следует после прохождения терапевтического курса регулярно наблюдаться у гепато-онколога и выполнять все его постлечебные предписания.

Типы рака жёлчных протоков

Классификация патологии предполагает разделение опухолей на злокачественные и доброкачественные.

К последним относят:

  • папилломы;
  • аденомиому;
  • миксому;
  • фиброму;
  • аденому.

Как правило, они формируются в нижней части жёлчного пузыря. На начальном этапе развития проявление доброкачественных образований незначительно, не приводит к нарушениям функционирования органа. По мере роста, опухоли начинают оказывать давление на соседние органы, что и вызывает определённые неприятные ощущения.

Злокачественные опухоли диагностируют достаточно редко, зачастую, в месте соединения печёночного и пузырного жёлчных протоков.

Для ракового образования характерен медленный рост и возможность метастазирования.

Выделяют несколько видов злокачественных опухолей:

  1. Эпителиальные.
  2. Мезенхимальные.
  3. Смешанные.

Новообразование способно возникнуть в любой части жёлчевыводящей системы. От того, в каком месте выявлена опухоль зависит план лечения.

Существует 2 типа болезни:

  • рак внепечёночного жёлчного протока;
  • карцинома внутрипечёночного протока.

Жёлчные протоки частично располагаются за пределами печени, где они более подвержены инфицированию. Поэтому именно здесь чаще всего происходит преобразование тканей в злокачественные. Анатомически разъединённые каналы могут сближаться и даже срастаться вместе. Это и является началом формирования опухоли.

Рак внутрипечёночных жёлчных протоков диагностируется примерно в 10% всех случаев онкологии.

Медик онлайн - медицинский интернет журнал