Легочная вена. Аномальный дренаж легочных вен

Современная фармацевтика предлагает большой набор лекарственных препаратов для лечения сосудистых болезней ног. Однако терапевтические методы только замедляют патологические процессы. В большинстве случаев кардинального улучшения состояния ног можно добиться только хирургическими методами.

Показания

Перевязку кровеносных сосудов применяют чаще всего для окончательной остановки кровотечения (см.) при операциях, травме сосудов, разрыве и изъязвлении сосудистой стенки; при удалении органа или его части (перевязка и пересечение легочных сосуд#в при пульмонэктомии, почечных — при нефрэктомии, желудочных — при резекции или экстирпации желудка); для уменьшения кровопотери в процессе операции (напр., перевязка наружной сонной артерии и ее ветвей перед удалением гемангиомы лица); с целью профилактики аррозивного кровотечения из инфицированного магистрального сосуда или протеза (в этом случае производят Перевязку кровеносных сосудов на протяжении); как метод лечения врожденных пороков (напр., открытого артериального протока); как этап операции при варикозной болезни вен нижних конечностей и посттромботической болезни (напр., перевязка перфорантных вен по Линтону или Коккетту); как меру профилактики эмболии легочной артерии при острых венозных тромбозах.

Перевязка магистральных артерий конечностей создает опасность ишемической гангрены и в срочных случаях должна применяться только при невозможности наложения сосудистого шва.

Классификация аномального дренажа легочных вен

При впадении устьев всех легочных вен в венозную систему большого круга кровообращения или правое предсердие говорят о полном (тотальном) аномальном дренаже легочных вен. Если в правое предсердие или большой круг дренируется одна или несколько легочных вен, такая форма порока называется частичной. Чаще всего (в 97% случаев) аномально дренируются вены, отходящие от правого легкого.

На основании уровня впадения легочных вен аномальный дренаж классифицируется на 4 анатомических типа (варианта).

Классификация аномального дренажа легочных вен
  • I вариант — супракардиальный (надсердечный). Легочные вены общим коллектором или по-отдельности дренируются в верхнюю полую вену или ее ветви (непарную вену, левую безымянную либо добавочную верхнюю полую вену).
  • II вариант – интракардиальный (сердечный). Аномальный дренаж легочных вен происходит в правое предсердие или венечный синус.
  • III вариант – субкардиальный, инфракардиальный (подсердечный). Легочные вены впадают в нижнюю полую или воротную вену (редко – в лимфатический проток).
  • IV вариант – смешанный. Аномальный дренаж легочных вен в венозную систему осуществляется на различных уровнях в разных сочетаниях.

Классификация аномального дренажа легочных вен

Если все устья легочных вен впадают в правое предсердие или венозную систему большого круга кровообращения, то различают тотальный (полный) аномальный дренаж легочных вен. Всего легочных вен насчитывается четыре. Если в образовании дефекта участвует одна или две вены, то форму порока считают частичной. В основном, в аномалиях участвуют вены, которые отходят от правого легкого.

Классифицируют четыре типа подобного порока сердца:

  • надсердечный (супракардиальный). Кровеносные сосуды из легких впадают в систему верхней полой вены. Она отвечает за сбор крови от головы и верхних конечностей. Наиболее часто встречающаяся разновидность аномального дренажа легочных вен (бывает у 55% новорожденных);
  • сердечный (интракардиальный). Дренирование вены в венечный синус или правое предсердие. Встречается у 30% больных;
  • подсердечный (инфракардиальный). Впадение легочной вены в систему нижней полой вены, которая отвечает за сбор крови от внутренних органов и нижних конечностей. Бывает у 12% новорожденных;
  • смешанный. Может включать в себя сочетания предыдущих трех типов в различных комбинациях. С таким дефектом рождается 3% детей.
Читайте также:  Асцит брюшной полости при онкологии яичников

При впадении устьев всех легочных вен в венозную систему большого круга кровообращения или правое предсердие говорят о полном (тотальном) аномальном дренаже легочных вен. Если в правое предсердие или большой круг дренируется одна или несколько легочных вен, такая форма порока называется частичной. Чаще всего (в 97% случаев) аномально дренируются вены, отходящие от правого легкого.

На основании уровня впадения легочных вен аномальный дренаж классифицируется на 4 анатомических типа (варианта).

  • I вариант – супракардиальный (надсердечный). Легочные вены общим коллектором или по-отдельности дренируются в верхнюю полую вену или ее ветви (непарную вену, левую безымянную либо добавочную верхнюю полую вену).
  • II вариант – интракардиальный (сердечный). Аномальный дренаж легочных вен происходит в правое предсердие или венечный синус.
  • III вариант – субкардиальный, инфракардиальный (подсердечный). Легочные вены впадают в нижнюю полую или воротную вену (редко – в лимфатический проток).
  • IV вариант – смешанный. Аномальный дренаж легочных вен в венозную систему осуществляется на различных уровнях в разных сочетаниях.

Существует 2 разновидности порока – тотальный и неполный. С учетом расположения устий ЛВ выделяют 4 анатомических подтипа патологии.

Тотальный

Кровь в сосуды большого круга не поступает, а постоянно сбрасывается в малый. Такая аномалия несовместима с жизнью. Однако новорожденный некоторое время может жить в том случае, если одновременно у него имеется другой порок сердца, обеспечивающий сообщение между камерами сердца справа и слева, например, дефект перегородки между предсердиями. Если не сделать операцию, младенец живет не более года.

Частичный

Часть вен, выходящих из легких, открывается в правое предсердие, а часть – в левое, поэтому некоторое количество артериальной крови попадает в аорту. Жизнеспособность ребенка до операции определяется объемом артериальной крови, распределенной между двумя сторонами сердца. Однако такой порок обязательно сопровождается повышенным давлением в сосудах легких, и хирургическое исправление дефекта необходимо выполнить как можно раньше.

Частичный (неполный) аномальный дренаж легочных вен

ЛВ могут заканчиваться в разных венозных отделах. Поэтому различают 4 анатомических типа этого порока:

  • супракардиальный: самый частый (55% случаев) вариант, когда ЛВ открываются в верхнюю полую вену, а уже оттуда смешавшаяся кровь попадает в правое предсердие (ПП);
  • интракардиальный: регистрируется у трети пациентов; ЛВ впадают в ПП;
  • субкардиальный: наиболее редкий вариант, при котором ЛВ объединяются с нижней полой, воротной венами либо грудным лимфатическим протоком.

При впадении устьев всех легочных вен в венозную систему большого круга кровообращения или правое предсердие говорят о полном (тотальном) аномальном дренаже легочных вен. Если в правое предсердие или большой круг дренируется одна или несколько легочных вен, такая форма порока называется частичной. Чаще всего (в 97% случаев) аномально дренируются вены, отходящие от правого легкого.

На основании уровня впадения легочных вен аномальный дренаж классифицируется на 4 анатомических типа (варианта).

Аномалии сосудов почки

Различные аномалии сосудов почки, среди которых встречаются чаще всего .добавочные почечные артерии, сопровождают многие другие аномалии почек, в большинстве случаев — дистопию со сращением. Именно это обстоятельство и делает операции при таких аномалиях технически трудными. Нередко отмечается сочетание гипоплазии, нефроптоза, а также других аномалий со стенозом почечной артерии.

Удвоение основной почечной артериивстречается нечасто. Примерно с одинаковой частотой (1 : 200) наблюдаются верхнеполярные артерии, идущие к верхнему концу почки от почечной артерии и аорты, и к нижнему концу от почечной артерии, аорты, подвздошной, брыжеечной или крестцовой артерии.

Ветвь артерии заднего сегмента, идущая позади лоханки, обычно веерообразно разделяется, причем ветвление ее весьма вариабельно. Почечная лоханка может перекрещиваться одним или несколькими сосудами большого калибра, а также самой почечной артерией.

Как основной ствол, так и ветви почечной артерии первого и второго порядка могут входить в почечные ворота не на передней стенке лоханки, как обычно, а на задней. Это препятствует удалению камня наиболее удобным доступом — разрезом на задней поверхности лоханки.

Читайте также:  Абдоминальный синдром. Боль в животе

Разделение основного ствола почечной артерии на равные по калибру ветви — нередкое явление. Когда имеются две почечные артерии, одна из них обычно лежит позади лоханки и берет начало от аорты или основного ствола почечной артерии.

Множественные почечные вены встречаются реже, чем артерии, и обычно с правой стороны. В норме существует одна передняя почечная вена, которая может делиться на ветви равного калибра, идущие впереди или позади почечной лоханки. Добавочные вены могут быть у верхнего или нижнего конца почки.

Внутрипочечный перетягивающий сосуд

Существуют такие варианты строения внутрипочечных сосудов, при которых один из них перетягивает основание чашки (чаще верхней), препятствуя проникновению в нее контрастной жидкости или насыщенной контрастом мочи. В зарубежной литературе этот феномен в сочетании с соответствующей клинической симптоматикой носит название синдрома Fraley.

Единственным проявлением этой аномалии до наступления осложнений может быть тупая боль в области почки, усиливающаяся в положении больного стоя и иногда доходящая до интенсивности колики. Отмечены и другие симптомы, но они обусловлены последствиями уростаза (гидрокаликоз, пиелонефрит, камень).

Диагностика аномалии основывается на данных экскреторной урографии; при этом на снимках виден дефект наполнения в верхнем конце почки и расширение соответствующей чашки при удовлетворительной экскреторной функции всей почки.

Почечная ангиография делает эти данные более убедительными, особенно если наложить ангиограмму на урограмму. Дефект наполнения шейки чашки может быть узким, линейным (перетягивающий сосуд — артерия) или широким, расплывчатым (вена).

Подобную рентгенологическую картину могут дать отшнуровавшаяся каверна и рентгеноотрицательный камень. Клиническая симптоматика и ангиография помогают в уточнении диагноза.

В неосложненных случаях в лечении нет необходимости. При наличии гидрокаликоза, камня, упорного пиелонефрита предпринимают различные операции: уменьшение чашки с калико- пиелонеостомией, перевязку перетягивающего сосуда, перемещение шейки чашки вперед, каликоанастомоз, резекцию конца почки.

Мы наблюдали 6 больных с добавочным внутрипочечным сосудом, который вызвал сдавление шейки верхней чашки, сопровождающееся ее расширением и деформацией, а также выраженным уростазом. Двое из этих больных были сестрами (5 и 7 лет), что является в какой-то степени подтверждением мнения о наследственном характере этой аномалии.

Клинически аномалия проявлялась у наших больных тупой болью в области почки, а при присоединении пиелонефрита — признаками этого заболевания.

Для диагностики внутрипочечного перетягивающего сосуда во всех случаях достаточным оказалось проведение экскреторной урографии.

Под нашим наблюдением находилась девочка 11 лет с гидронефрозом пояснично-дистопированной правой почки. Во время операции выяснилось, что причиной гидронефротической трансформации верхних 2/3 почки является вена диаметром 4 мм, перетягивающая почку поперек; больной была произведена нефрэктомия.

Следует упомянуть также о сужении почечной артерии, вызванном в основном фибромускулярной гиперплазией участка ее стенки, хотя в процессе участвуют и другие ее слои.

Одни считают фибромускулярную гиперплазию почечной артерии врожденной аномалией, другие — приобретенным заболеванием. Надо полагать, что в детском возрасте это все же врожденная аномалия.

Важнейшим клиническим проявлением сужения почечной артерии является артериальная гипертензия. Поэтому эта аномалия, наряду c другими причинами реноваскулярной (вазоренальной) гипертензии, рассмотрена отдельно.

Послеоперационный период

При больших операциях (торакотомий, торакофренолюм-ботомии и др.) для контроля за гемостазом и удаления скапливающейся геморрагической жидкости в полость вводят дренажи (см. Дренирование). Дренаж дает возможность проконтролировать тщательность П. к. с. в течение первых двух суток после операции.

После перевязки магистральных сосудов важно поддерживать нормальные гемодинамику (учитывая показатели АД, центрального венозного давления, объем циркулирующей крови и др.), кислотно-щелочное равновесие и другие показатели гомеостаза (см.). Для снятия спазма периферических сосудов целесообразно использовать спазмолитики (папаверин, но-шпу и др.), перидуральную анестезию (см. Анестезия местная). Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови применяют инфузию реополиглюкина, персантина, курантила. Симптомы ишемии конечности, вызванные перевязкой магистрали, служат показанием к применению новокаиновой блокады поясничных (или шейных) симпатических ганглиев.

Читайте также:  Поясничная симпатэктомия показания. Поясничная симпатэктомия

Реабилитация

После кроссэктомии необходим реабилитационный период. Поскольку вмешательство считается малотравматичным, пациенту разрешают вставать на следующий день после операции.

Назначается прием лекарственных средств:

  • антибиотики для предотвращения воспаления;
  • антикоагулянты, чтобы предотвратить образование тромбов;
  • флеботоники для улучшения состояния вен, повышения их тонуса и нормализации кровообращения;
  • поливитамины для улучшения регенерации тканей.
Реабилитация

В послеоперационный период обязательно использование компрессионного белья для снижения нагрузки на сосуды и мышцы конечностей. Нельзя проводить много времени в положениях стоя и сидя, чтобы избежать застоя в опущенных ногах.

Обязательны физические нагрузки, они должны быть нормированы. Лечебная физкультура и прогулки помогают усилить обменные процессы в конечностях, улучшить кровообращение и ускорить выздоровление.

Особенности гемодинамики

Во внутриутробном периоде данный порок, как правило, не проявляется, вследствие особенностей кровообращения плода. После рождения младенца проявления гемодинамических нарушений определяются вариантом порока и сочетанием его с другими врожденными аномалиями.

В случае тотального аномального дренажа нарушения гемодинамики выражаются гипоксемией, гиперкинетической перегрузкой правого сердца и легочной гипертензии.

В случае частичного дренажа гемодинамика сходна с таковой при ДМПП. Главенствующая роль в нарушениях принадлежит аномальному венозно-артериальному сбросу крови, что приводит к повышению кровяного объема в малом круге.

Способы оперирования

Самая распространенная методика лечения расширения вен ног – это флебэктомия.

Лекарственные препараты, в том числе и анестезию, вводят через эпидуральное отверстие в позвоночнике (с помощью катетера). Такой метод способствует качественному обезболиванию, при этом сохраняется сознание, уменьшается вред и стресс для организма.

Хотя на данный момент придумано множество методик проведения операции, более эффективно используют способ комбинированной флебэктомии. Она состоит из нескольких этапов.

Первый этап называется кроссэктомия. Он заключается в пересечении большой подкожной вены в месте ее впадения в бедренную. Проводить такие работы удобно из разреза в паховой части, это позволяет также беспрепятственно перевязать притоки, которые близки к соустью.

Способы оперирования

Следующая часть операции заключается в самом удалении фрагмента большой подкожной вены. В некоторых случаях требуемая операция на варикозное расширение вен касается небольшого участка кровеносных сосудов только в бедренной зоне. А иногда применяют длинный стриппинг (так называется само удаление вены), то есть подкожная венка удаляется полностью – от паха до лодыжки.

В таком случае сосуды вытягиваются при помощи специального зонда. Чтобы понять, как происходит это изъятие, представьте, как выворачивается чулок наизнанку при снятии с ноги. Примерно так вынимается вена при полном удалении. Такой метод позволяет сохранить целостность остальных элементов кровеносной системы, не повредить окружающие ткани, избежать появления рубцов и гематом. Если именно так была проведена операция на вены ног, реабилитация будет более быстрой и легкой.

После того как был удален основной ствол, приступают к устранению поврежденных варикозом притоков. При этом если кровеносные сосуды, которые соединяют глубокие вены с поверхностными, также подвержены патологии, их обязательно следует перевязать. Перевязки выполняются из отдельных небольших разрезов.

Медик онлайн - медицинский интернет журнал