В каких случаях назначается кардиоверсия?

Бывают случаи, когда все методы комплексной терапии тахиаритмии применены, но не дали нужного эффекта. Напротив, даже на фоне лечения заболевание продолжает прогрессировать.

Следующая глава – сердечная недостаточность?

Так озаглавлен комментарий от издателя — «СOVID-19 и сердце: следующая глава — сердечная недостаточность?»

В этом номере журнала JAMA Cardiology Linder соавторы сообщают о результатах 39 аутопсий пациентов с КОВИЗ-19, у которых пневмония стала причиной смерти в 35 случаях. В то время как гистопатологические данные не удовлетворяли критериям, наблюдаемым при остром миокардите, были данные о наличии вируса в сердце у 24 из 39 пациентов. Кроме того, были замечены признаки активной репликации вируса. По данным гибридизации in situ локализацией вирусной инфекции были интерстициальные клетки или макрофаги, инфильтрировавшие миокард, более вероятно, чем непосредственно миокардиоциты. С помощью панели 6 провоспалительных генов авторам удалось показать их повышенную активность в тканях сердца с признаками вирусной инфекции, по сравнению с тканями сердца без коронавирусной инфекции. Эти находки дают интересные доказательства того, что COVID-19 связан по крайней мере с каким-то компонентом миокардиального повреждения, возможно, в результате, вирусной инфекции сердца.

Находки Puntmann и соавторов также информативные. 100 выздоравливающих пациентов, 67 из которых амбулаторные. В среднем через 71 день после постановки диагноза у 78 человек на МРТ было обнаружено вовлечение сердца, у 76 определялся тропонин в крови, а у 60 были признаки активного миокардиального воспаления согласно отклонениям в нативных Т1 и Т2. По сравнению с контролями со сходным профилем предшествующих состояний, ФВ ЛЖ была ниже, а объемные характеристики выше, у 32% было позднее контрастирование гадолинием, у 22 с вовлечением перикарда.

Остаются важные вопросы после исследования о возможной систематической ошибке при выборе пациентов и обобщаемости этих данных (то есть, воспроизведутся ли они в более крупных когортах), и кроме того, возможно еще не все пациенты выздоровели на момент исследования, однако оставлять без внимания эти наблюдения нельзя, пишет издатель.

Через месяцы после диагноза существуют возможности остаточной дисфункции ЛЖ и продолжающегося воспаления, каждая из которых может служить достаточным основанием для возникновения сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых осложнений. Более того, нельзя закрывать глаза на другие важные клинические патофизиологические наблюдения, включая клиническое синдромы, соответствующие острому миокардиту, каскаду иммунологических ответов, протромботическому окружению с образованием микрососудистых тромбов и/или миокардиальное повреждение из-за дисбаланса между потребностью и доставкой. В сочетании с находками Linder и соавторов на аутопсиях, можно предположить, что кардиомиопатия и сердечная недостаточность, связанные с COVID-19, потенциально могут быть естественным течением заболевания.

Не хотелось бы порождать дополнительную тревогу, но направить других исследователей на тщательную оценку существующих и проспективный сбор новых данных в других популяциях чтобы подтвердить или опровергнуть эти открытия. Издатель пишет, что очень надеется, что эти находки отражают только эти конкретные когорты пациентов. Тем не менее, если этот высокий риск подтвердится, тогда вероятно будет рост новых случаев сердечной недостаточности и других хронических сердечно-сосудистых проблем. Необходимо дальше изучать, чтобы быть готовыми к следующему этапу ковидного кризиса.

Портал Medscape также осветивший эти статьи в своем материале, приводит цитаты доктора В Bozkurt о том, что эти находки в сочетании с предыдущими данными предполагают, что у некоторых пациентов, недавно перенесших COVID-19 может продолжаться миокардиальное воспаление, которое потенциально может стать подострым или даже хроническим, и у части неполностью обратимым. У некоторых пациентов, перенесших острую стадию заболевания, может оставаться хроническое воспаление, что, вероятно, повышает риск развития сердечной недостаточности. Возможно, у этих пациентов будет ухудшение функции сердца в будущем, и восстановление займет больше времени, чем после обычного ОРВИ. «У них также может быть повышен риск внезапной смерти, поскольку воспаление иногда инициирует возникновение желудочковых аритмий и внезапной смерти, особенно при стрессированном миокарде, так что состязательные виды спорта у этих пациентов несут потенциальный риск», — добавляет она.

МРТ сердца позволит «обыграть» COVID-19 и активно развивать эффективные кардиопротективные стратегии. Кроме того этот анализ указывает на некоторые другие способы скрининга поражения сердца у пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Диагностические стратегии могут включать измерение тропонинов не только при поступлении, но и при выписке, а также возможно и у амбулаторных пациентов, добавляет доктор Bozkurt. Скрининг кардиальных биомаркеров и маркеров воспаления вероятно станет важной составляющей ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией, особенно с субклиническим риском и течением.

Читайте также:  Сахарный диабет у детей

Правила подготовки

В большинстве случаев (до 95%) удержание или приведение ритма в норму выполняется в плановом порядке, что подразумевает обязательную подготовку.

Исключение составляют экстренные ситуации, требующие немедленного реагирования.

Подготовительные мероприятия включают антитромботическую терапию на протяжении 3-4 недель и прохождение следующих обследований:

  • ЭКГ;
  • УЗИ;
  • мониторирование по Холтеру;
  • коронарография (при наличии ишемии);
  • нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест);
  • забор крови на уровень калия, с проведением коррекции его уровня;
  • отмена антиаритмических средств за несколько суток до ЭИТ;
  • за неделю врач назначает прием кроверазжижающих препаратов (прадакса, дабигатран или варфарин, эликвис).
Правила подготовки

Рекомендации непосредственно перед процедурой:

  • нельзя кушать, пить и курить 8-10 часов начиная с вечера накануне;
  • побрить волосы на грудной клетке;
  • не принимать утром препараты;
  • для профилактики повышения АД, а также пациентам с повышенной эмоциональной лабильностью вводят успокоительные препараты.

Больной должен дать письменное разрешение на проведение кардиоверсии.

Лечение

Лечение перикардиального выпота варьируется от осторожного ожидания до экстренного вмешательства и во многом зависит от предполагаемой этиологии. Небольшие выпоты без признаков нарушения гемодинамики наблюдают с помощью серийной эхокардиографии, если это считается необходимым или если установлено, что они достаточно малы, чтобы не было необходимости в последующем наблюдении. При больших выпотах можно провести диагностический перикардиоцентез для оценки этиологии или дренировать для облегчения симптомов, если у пациента есть сопутствующие симптомы, такие как одышка, дискомфорт в груди, отек легких или нижних конечностей или снижение толерантности к физической нагрузке. Выпоты, которые накапливались достаточно быстро или выросли до таких размеров, что вызывают гемодинамическую нестабильность или коллапс, немедленно устраняются. Методы дренирования включают игольчатый перикардиоцентез через субксифоидный или передний грудной доступ с или без размещения перикардиального дренажа для последовательной эвакуации, чрескожную баллонную перикардиотомию, эмерджентную торакотомию и перикардиотомию, а также хирургическое окно перикарда через субксифоидный, передний мини-торакотомический или видеоассистированный торакоскопический доступ. Выбор типа вмешательства зависит от этиологии перикардиального выпота, клинического состояния пациента на момент вмешательства и ожидаемого клинического течения заболевания.

Следует отметить, что у пациентов с обширным выпотом в перикарде на фоне дисфункции желудочков существует риск развития синдрома декомпрессии перикарда (СДП) после перикардиоцентеза. Синдром декомпрессии перикарда (СДП) — это нечастое опасное для жизни осложнение после неосложненной эвакуации жидкости перикарда по физиологии тампонады сердца. СДП характеризуется парадоксальной гемодинамической нестабильностью и/или отеком легких после несложного дренажа перикарда. Врачи должны быть знакомы со стратегиями профилактики СДП и предлагать уязвимым пациентам очень тщательный клинический мониторинг, особенно тем, кто подвергается дренированию перикарда на предмет больших злокачественных выпотов при подозрении на тампонаду. Разумная стратегия — не откачивать большое количество перикардиальной жидкости за один присест, особенно в случае больших перикардиальных выпотов. Наиболее разумным подходом было бы удалить количество перикардиальной жидкости ровно настолько, чтобы привести к разрешению физиологии тампонады сердца (что может быть легко достигнуто с помощью гемодинамического или эхо-допплеровского мониторинга), а затем провести пролонгированный дренаж перикарда для достижения медленного и постепенное удаление дополнительного количества перикардиальной жидкости. Длительный дренаж перикарда можно удалить, если ежедневный возврат жидкости ниже 30-50 мл.

Другие осложнения

Считается, что после коронавирусной инфекции может наблюдаться мышечная слабость. Этот симптом появляется после ИВЛ. Чтобы восстановить потерянную функцию, необходимо не меньше года.

Другим опасным осложнением считается мужское бесплодие. Происходит поражение ткани текстикулов и половых клеток, которые не будут такими подвижными, как прежде. После восстановления мужчинам, желающим иметь детей, требуется подтверждение фертильности.

Псевдомембранозный колит – состояние, которое появляется у некоторых людей после лечения. Происходит воспаление слизистой оболочки кишечника по причине дисбиоза. Обычно это осложнение после лечения антибиотиками.

Как и после остальных вирусных инфекций, после коронавируса снижается иммунная система. А восстановление происходит в течение 6 месяцев и больше.

Медик онлайн - медицинский интернет журнал