Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Дисфагия относится к патологиям пищевода и гортани. При данном состоянии глотание жидкости и пищи затруднено или невозможно. Причинами могут выступать как нарушения в работе различных органов, так и заболевания невралгического характера. Для постановки диагноза необходимо тщательное обследование, а терапевтические мероприятия подбираются индивидуально для каждого пациента.

Причины возникновения

Пролапс возникает из-за внутренних причин, связанных с сопутствующими патологиями и внешними факторами – следствием образа жизни. Причинами появления патологии являются:

  • наследственная предрасположенность;
  • врожденная патология – укороченный пищевод;
  • повреждения внутренних стенок эпителия пищевода вследствие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, эзофагита острой формы;
  • асцит;
  • холецистит;
  • патология сфинктера — нарушение моторной функции;
  • слабость соединительной ткани диафрагмы;
  • дивертикул;
  • патологии пищеварительной системы, сопровождаемые рвотой, метеоризмом, запорами: гастрит, язва, наличие эрозий на слизистой оболочке;
  • панкреатит;
  • гастродуоденит;
  • патологии органов дыхания: туберкулез, воспаление легких, пневмония;
  • химические, термические ожоги пищевода;
  • хирургическое вмешательство, травмы в области живота;
  • беременность;
  • возрастные особенности — старше 50 лет;
  • ожирение;
  • ношение облегающей, обтягивающей одежды;
  • физические нагрузки, поднятие тяжестей;
  • злоупотребление табачной продукцией.
Причины возникновения

Основными внутренними причинами пролапса слизистой оболочки желудка в пищевод являются сопутствующие патологии, связанные с нарушением функционирования кишечного тракта, двенадцатиперстной кишки. Воспалительные процессы возникают из-за неправильного рациона, несоблюдения правил питания, злоупотребления вредными привычками.

На развитие пролапса влияют генетика, врожденные патологии пищевода, изнашивание мышц вследствие возрастных изменений. Основными внешними факторами являются физическое перенапряжение, подъем тяжести. Это способствует повышению внутрибрюшного давления, нарушению функционирования сфинктера нижнего отдела пищевода.

Кардиальные проявления ГЭРБ

Кардиальные симптомы при ГЭРБ также встречаются довольно часто. По данным коронарографии, почти у трети больных патология сосудов сердца не выявляется, вместе с тем у значительной части таких больных обнаруживается патология пищевода. Кардиальные симптомы при ГЭРБ, как правило, бывают следующими: боли за грудиной и транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости.

Ретростернальная боль всегда вызывает повышенную настороженность и, в соответствии со сформировавшимся стереотипом, расценивается как стенокардитическая. Как показывают многочисленные исследования, эти боли почти у трети пациентов имеют не кардиальное происхождение, а связаны с патологией пищевода, в подавляющем большинстве – с ГЭРБ. Более чем в 50% случаев у пациентов с некоронарогенными болями обнаруживаются характерные признаки ГЭРБ (по данным мониторинга рН и эндоскопии пищевода).

Дифференцировать истинно кардиальные и псевдокардиальные (обусловленные ГЭРБ) боли за грудиной возможно, прежде всего, по клиническим критериям (табл.).

Окончательно доказать или опровергнуть предположение о пищеводном характере загрудинной боли возможно путем проведения инструментального обследования. Эндоскопическое обследование может выявить воспалительно-деструктивные нарушения в слизистой оболочке пищевода, которые могут быть причиной загрудинных болей. Однако следует помнить, что у 60% больных ГЭРБ изменения пищевода не выявляются. Поэтому выявить одну из причин желудочно-пищеводного рефлюкса – грыжу пищеводного отверстия диафрагмы – возможно путем проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки с контрастированием пищевода. При мониторинге рН пищевода возможно зафиксировать совпадение эпизодов рефлюкса с возникновением боли, что будет свидетельствовать в пользу ГЭРБ. Наиболее достоверным считается метод одновременного мониторинга рН пищевода и мониторинга ЭКГ. Совпадение эпизодов рефлюкса с эпизодами нарушений на ЭКГ также свидетельствует в пользу ГЭРБ.

Выделяют следующие механизмы возникновения загрудинной боли, связанной с рефлюксом: раздражение рецепторов слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым при его попадании в пищевод способствует нарушению его моторной функции, приводит к хаотическим непропульсивным сокращениям нижней трети пищевода, спазму его мышц, гипертензии мышц нижнего пищеводного сфинктера, которые могут быть причиной болевых ощущений за грудиной.

Следует помнить о том, что при болевом синдроме рефлюксного происхождения повышена висцеральная чувствительность. В связи с этим повышение возбудимости дорзальных столбов нейронов или изменение центральных нервных процессов афферентной стимуляции могут самостоятельно вызывать появление боли за грудиной. Псевдокардиальная боль при нарушении функции пищевода может в ряде случаев приводить к уменьшению коронарного кровотока и ишемии миокарда через висцеро-висцеральный рефлекс.

Помимо псевдокоронарных болей к кардиальным проявлениям ГЭРБ относятся также транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости. Наиболее частым нарушением ритма при ГЭРБ является экстрасистолическая аритмия. Следует отметить, что нарушения ритма, обусловленные ГЭРБ, всегда сочетаются с признаками вегетативной дисфункции: чувством страха, тревоги, жара или ознобом, головокружением, потливостью, одышкой, эмоциональной лабильностью.

Механизм возникновения дисритмических проявлений ГЭРБ также опосредован возбуждением кислым рефлюксатом рефлексогенной зоны дистальной части пищевода с развитием висцеро-висцеральных рефлексов, моделирующихся через n. vagus и приводящих к коронароспазму и аритмиям.

Кардиальный синдром при ГЭРБ может встречаться не только в так называемом «чистом» виде, когда истинная коронарная патология отсутствует, и загрудинные боли с признаками нарушений на ЭКГ носят исключительно рефлекторный характер. Достаточно часто у больного ГЭРБ одновременно имеет место и ИБС, течение которой вследствие дополнительного индуцирования рефлюксами коронароспазма и нарушениями ритма может существенно отягощаться. В таких случаях вычленить ведущие механизмы генеза кардиальных нарушений весьма затруднительно, и только специальная фармакологическая проба для диагностики ГЭРБ может внести окончательную ясность.

Диагностика

Болезни желудка и пищевода диагностируются с помощью разных методов с использованием высокотехнологического оборудования. Нужную информацию о протекании и причинах заболевания получают при применении следующих процедур и методик:

  • Рентгенологического исследования – контрастной рентгеноскопии. Выполняются рентгеновские снимки до и после введения контрастного вещества (сульфата бария). С помощью этого метода можно охарактеризовать положение пищеводной трубки в грудной клетке, ее размеры, диаметр внутреннего канала, общее состояние стенок, наполнение органа. На снимках выявляются причины затруднения прохождения частиц пищи, деформации. Проводят провоцирующие пробы – делают рентгеноскопию в положениях стоя, лежа и при наклоне вперед. С помощью этого метода можно диагностировать гастроэзофагальный рефлюкс, параэзофагеальную грыжу, полипы, дивертикулы, язвы.
  • Эзофагоскопии. Натощак с использованием фиброэзофагоскопа в специально оборудованном кабинете проводят эндоскопическую процедуру. Осуществляют прицельную биопсию, извлекают инородные предметы. Предварительно используют обезболивание, обследуемый помещается на специальный стол. С помощью прибора осматривают слизистую на предмет воспаления, эрозии. Отмечают размеры и положение пораженного участка, из него отщепляют кусочек ткани (проводят биопсию). Далее полученный материал исследуют с помощью микроскопа, описывая отдельные клетки. Этот метод позволяет установить непроходимость пищевода в каком-либо участке или неразмыкание сфинктеров. При наличии на стенках органа рубцов просвет пищеводной трубки необходимо расширить, используя жесткие или гибкие стержни. Эзофагоскопия помогает установить причины дисфагии, диагностировать опухоли, обнаружить в полости инородные тела.
  • Пищеводной рН-метрии. С помощью рН-зонда регистрируются показатели кислотно-щелочного баланса в нижней части трубки. Так как значения могут колебаться в течение суток, исследование проводят на протяжении дня. Результаты обрабатываются с использованием компьютера. Выявляют характер гастроэзофагального рефлюкса. Он может быть кислым (желудочным), щелочным (панкреатическим) или желчным. Регистрируют продолжительность этого явления.
  • Компьютерной томографии. Используется для диагностики опухолевых заболеваний. Параллельно отмечают состояние лежащих рядом органов, кровеносных и лимфатических сосудов.
  • Функциональной рентгенодиагностики. Применяется при негативном изменении моторики мышц пищеводной трубки, повышенном или сниженном тонусе сфинктеров.
  • Эзофаготонокимографии, эзофагоманометрии. Комплексные методы исследования с помощью зондов. Измеряя давление в разных его отделах и в области сфинктеров, находят участки с нарушенным тонусом. Регистрируют показатели в покое и при глотании.
  • Функционального тестирования для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса. Включает в себя тест Степенко, кислотный тест Бейкера и Бернштейна, рефлюксный кислотный тест. Проводится зондирование желудка с применением метиленового синего красителя.
  • Радиоизотопного исследования. Изотоп 32Р помогает диагностировать злокачественные опухоли пищевода.
Диагностика

Клинические проявления и стадии развития

Пищеводный сфинктер при любых нарушениях дает немедленную реакцию, проявляется моментально в виде различных проявлений. Признаки патологии пропорциональны степени развития заболевания. Для выявления симптоматического комплекса существуют и другие, общие признаки для рефлюксной болезни:

  • общая слабость и недомогание;
  • головокружения при физических нагрузках;
  • регулярная изжога вне зависимости от приема пищи;
  • подкатывающая тошнота;
  • примеси желчи в рвотных массах.
Читайте также:  Как проводится биопсия простаты у мужчин

Статья в тему: Почему у ребенка жидкий стул со слизью и как от него избавиться

Еще одних характерным симптомом развития болезни считаются боли. Часто болезненность локализуется за грудиной, в эпигастральном пространстве, сопровождается урчанием в кишечнике. Признаки усиливаются во время приема пищи.

Степени формирования

Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера условно классифицируется на три основных стадии:

  • I стадия (сфинктер смыкается неполностью, появляется частая отрыжка воздухом);
  • II стадия (пространство кольца составляет половину пищевода, частая отрыжка воздухом, дискомфорт в эпигастральной области, пролапс слизистой);
  • III стадия (полное открытие клапана, воспаление слизистой пищевода).

Следует отметить, что на всех стадиях развития болезни не нарушается функционирование толстого кишечника и двенадцатиперстной кишки. Некоторые симптомы недостаточности могут напоминать развитие других патологий со стороны гастроэнтерологии. Для постановки точного диагноза используют методы дифференциальной диагностики.

Рацион и принципы диеты

Диетотерапия при ГПОД и рефлюксном эзофагите направлена на стабилизацию кислотности и уменьшение раздражения верхнего пищеварительного тракта пищей. К запрещенным продуктам относятся:

  • кофе с чаем;
  • алкоголь с газировкой;
  • бобовые культуры;
  • блюда из фаст-фуда;
  • шоколад;
  • острые приправы и специи;
  • грибы;
  • консервы, копчености;
  • жаренное и жирное;
  • кислые овощи, соки;
  • маринады, соленья.

К разрешенным продуктам относятся:

  • нежирные молочные продукты;
  • некрутые вареные яйца;
  • слизневые каши на воде;
  • вчерашний хлеб из пшеничной муки;
  • паровые котлеты из нежирных сортов мяса;
  • вареные овощи;
  • запеченная рыба без использования масла.

Очень полезны при рефлюксном эзофагите сладкие печеные яблоки. Рекомендуется перед каждым приемом пищи пить (за 25 мин.) 250 мл кипяченой воды для снижения кислотности в желудочном соке. Главные принципы диеты заключаются в соблюдении строго режима питания, которое должно быть:

  • дробным;
  • малопорционным;
  • с количеством приемов пищи — не менее 6 раз в сутки, желательно каждые 2—3 часа;
  • с исключением перееданий.

Пища должна быть:

  • правильно обработанной — вареной, запеченной в духовке, приготовленной на пару;
  • легкой, мягкой, полужидкой;
  • исключить некоторые продукты.

Важно не допустить ожирение, а если избыточная масса тела уже имеется, важно перейти на специальную диету и выполнять комплекс физических упражнений.

Причины ГЭРБ

Существуют физиологические и внешние факторы появления заболевания, основной симптом которого — постоянное чувство жжения:

  • физиологические:
  • нарушение клиренса резистентности слизистой пищевода;
  • сниженный тонус сфинктера;
  • заболевания желудочно-кишечного тракта: гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • низкая защитная функция слизистой пищевода;
  • нарушения опорожнения желудка;
  • повышенный уровень соляной кислоты в организме, вызванный внутренними патологиями;
  • беременность;
  • гормональные изменения;
  • высокое внутрибрюшное давление;
  • грыжа пищевого отверстия диафрагмы;
  • ожирение;
  • внешние:
  • вредные привычки: употребление алкогольной, табачной продукции;
  • прием лекарственных медикаментов;
  • несбалансированный рацион питания: включение в рацион острой, жареной еды, газированных напитков, продуктов с высоким содержанием жиров животного происхождения;
  • несоблюдения правил употребления пищи: глотание большими кусками, сухомятка, переедание;
  • стресс.

Оперативное вмешательство

Хирургическое лечение гастроэзофагеального пролапса проводят, если причиной его развития стала грыжа диафрагмы. Существует несколько видов вмешательств:

  1. Ушивание пищеводного отверстия с пластикой связок, которые его укрепляют.
  2. Гастрокардиоплексия – вид операции, при котором проводят подшивание кардиального (верхнего) отдела желудка и пищевода к преаортальной связке (методика по Хиллу).
  3. Реконструкция кардиального отдела желудка с искусственным воссозданием связочного аппарата.
  4. Фундопликация по Ниссену – операция, суть которой заключается в том, что верхнюю часть желудка оборачивают вокруг нижнего края пищевода. При этом искусственно воссоздается нарушенный сфинктер.

Хирургические вмешательства также используют при наличии аномалий развития пищевода. Здесь питаются восстановить нормальное анатомическое строение органа.

Диагностика

Диагностика обеих форм дисфагии требует тщательного опроса пациентов с целью уточнения симптоматики, выявления связи и причин, установления уровня поражения акта глотания. Общие анализы крови, кала, мочи помогают выявить первичное заболевание, которое способствует дисфагии. Поэтому их следует провести для дифференциальной диагностики.

Обязательно изучаются результаты печеночных тестов, ЭКГ. Для выявления ротоглоточной формы основные критерии получают с помощью:

  • Скринингового теста — пациенту дают выпить 150 мл воды, как можно быстрее, в это время врач считает количество глотков и время. Полученные данные позволяют рассчитать скорость проглатывания, объем глотка (средний). Точность диагностики, при снижении обоих показателей, обеспечивает в 95% случаев правильную диагностику.
  • Исследования верхнего пищеводного сфинктера при рентгеноскопии во время проглатывания бариевой смеси.
  • Ларингоскопии — методика осмотра задней стенки гортани.

Пищеводную дисфагию выявить особенно сложно из-за необходимости исключения многих заболеваний, способствующих образованию механического препятствия. Прежде всего врач должен убедиться в отсутствии злокачественного процесса.

В пользу опухоли говорят длительность дисфагии более четырех месяцев, прогрессирующее течение, выраженные симптомы при употреблении твердой пищи, а не жидкой, похудение пациента. При рентгенологическом исследовании с контрастированием выявляют нарушенные контуры пищевода, признаки язвы или новообразования, дивертикул, ахалазию и другую органическую патологию.

Диагностика

Эндоскопическим способом выявляют опухоли и нарушение внутренней структуры пищевода

Эзофагогастродуоденоскопия — позволяет визуально осмотреть внутреннюю поверхность пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, взять на исследование сомнительные ткани для биопсии. Двигательную функцию пищевода проверяют четырех- или восьмиканальным прибором (водно-перфузионным катетером), который по типу манометра замеряет показатели тонуса верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, грудного отдела.

Более точной считается методика, применяемая в специализированных центрах. Это манометрия, с высокой разрешающей способностью, и объемная 3D-манометрия. Удается получить не только показатели, но и цветное изображение волн перистальтики. Метод радионуклидной сцинтиграфии пищевода основан на замерах радиоактивности после проглатывания пациентом воды с примесью Технеция 99.

При нарушении сократимости замедляется выход радиоактивного вещества в желудок.

Для проведения дифференциальной диагностики могут понадобиться ультразвуковое исследование органов брюшной полости;магнитно-резонансная томография мозговых структур, электроэнцефалография мозга, консультации врачей гастроэнтеролога, невролога, отоларинголога.

ЛФК при эзофагите

При ГЭРБ необходима лечебная гимнастика, без утяжеления, излишней динамичности, наклонов и упражнений для пресса. Первые занятия рекомендуется проводить с опытным тренером ЛФК, имеющим соответствующий сертификат. Универсальной лечебной гимнастики не бывает. Упражнения подбираются инструктором индивидуально, в зависимости от состояния здоровья, подготовленности, самочувствия пациента.

Все упражнения должны быть направлены на укрепление диафрагмы при ГЭРБ. Именно от ее состояния зависит качество работы сфинктера пищевода. Комплекс ЛФК выполняется натощак или не менее чем через 2-3 часа после еды. При этом еда должна быть легкоусвояемой, не провоцирующей появление изжоги. Например, жирная или белковая пища усваиваются длительное время, лучше поесть что-то с содержанием углеводов, воду перед тренировкой пить не рекомендуется.

Роль лечебной физкультуры при эзофагите – укрепить здоровье, иммунную систему, мышцы, улучшить кровообращение, обогатить кровь кислородом, активизировать обменные процессы в организме. Упражнения для укрепления сфинктера пищевода направлены на профилактику ГЭРБ, ведь частая изжога из-за нарушения его функции опасна осложнениями вплоть до язвы или рака пищевода.

ЛФК при эзофагите

Аэробные нагрузки в виде энергичной или скандинавской ходьбы, бега трусцой, езды на велосипеде или велотренажере должны быть включены в комплекс упражнений при рефлюкс-эзофагите. Приветствуются упражнения на турнике или брусьях, без переворотов, плавание.

Исходное положение большинства упражнений в зале, дома, на свежем воздухе должно быть сидя или стоя. Необходимо избегать положения лежа на спине, можно лежать, но под наклоном, голова выше ног или на боку, во избежание рефлюкса.

Медик онлайн - медицинский интернет журнал

Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – хроническое, рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным и/или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода.

Абдоминальные проявления ГЭРБ

Абдоминальные проявления ГЭРБ могут как сочетаться с типичными «пищеводными» симптомами, так и быть самостоятельными. Абдоминальная симптоматика у больных ГЭРБ по сути является синдромом диспепсии, который включает боль и дискомфорт в эпигастральной области.

Абдоминальные симптомы ГЭРБ:

  • тошнота, рвота;
  • чувство быстрого насыщения, переполнения;
  • тяжесть, боль в эпигастрии, связанные с приемом пищи;
  • метеоризм.

Механизм абдоминальных проявлений ГЭРБ связывают с сопутствующим нарушением моторной функции желудка и кишечника, а также повышенной висцеральной чувствительностью этих органов к растяжению.

Таким больным с целью исключения функциональной диспепсии следует провести мониторинг рН желудка и пищевода, исследовать моторную функцию желудка (УЗИ, сцинтиграфия), тестирование на наличие инфекции Н. рylori.

Диета.

Следует ограничить прием продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: продуктов, богатых жирами (цельное молоко, сливки, свинина, жирная баранина, торты, пирожные); цитрусовых, томатов, лука; не употреблять газированные напитки, исключить прием алкоголя, в том числе пива; отказаться от курения. Исключить жареные блюда, которые оказывают прямое раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода и желудка.

Таким образом, рекомендациям по изменению привычек и образа жизни, соблюдением диеты традиционно отводится значительное место в лечении больных ГЭРБ. Однако они имеют ограниченный эффект в терапии ГЭРБ.

Хирургическое лечение ГЭРБ

> Что такое ГЭРБ > Лечение ГЭРБ

Оперативное вмешательство — не самая крайняя мера при лечении болезней органов пищеварения. Зачастую, это вынужденная необходимость, которая обусловлена многими факторами и показателями. А в случае с ГЭРБ, хирургическое лечение может стать основным приемлемым методом избавления от выраженных загрудинных болей и невыносимой изжоги.

Решение о проведении операции принимают не только врачи-хирурги, но и терапевты, а так же и гастроэнтерологи, поэтому любое вмешательство серьезно взвешено и всегда оправдано.

Виды операций при лечении ГЭРБ

Условно хирургические операции, проводимые для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, можно разделить на два типа.

  1. Операция для лечения непосредственных причин ГЭРБ.
  2. Устранение последствий или осложнений, которые развились в результате неправильного или несвоевременного лечения.

Первый вид оперативного лечения проводят в плановом порядке. Второй вид нередко проводится экстренно, к примеру, в результате открывшегося массивного кровотечения.

Показания к проведению операции при ГЭРБ

В каких случаях стоит прибегнуть именно к оперативному виду лечения.

  1. Об операциях идет речь, когда длительные курсы лекарственных веществ в максимальных дозах не приносят облегчения человеку, страдающему этим неприятным недугом.
  2. Агрессивное молниеносное течение ГЭРБ тоже показание к операции. Когда количество рефлюксов (забросы кислоты или другого желудочного содержимого в пищевод) ежедневно превышает 50 и более, боли не купируются препаратами, изжога беспокоит постоянно не зависимо от приема пищи, а при исследовании выявляется эзофагит 5 степени.
  3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы при сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью тоже исправляется хирургическим методом.
  4. Любое осложнение — это показание к операции: пищеводное кровотечение, пищевод Барретта, множественные язвы и значительное сужение органа — стриктуры.
  5. Относительное показание к оперативному лечению — это отсутствие денег для длительной терапии. Курсы лечения могут затянуться от двух-трех месяцев, как в случае с эзофагитом 3 и 4 степени тяжести, до года и более, что характерно для пищевода Барретта. При этом необходимо постоянно использовать блокаторы протонного насоса, курсами антациды (альгинаты) и прокинетики. И это в лучшем случае, иногда терапия сочетает препараты пяти групп и более. Не всегда бюджет человека выдерживает такие траты.
  6. Тяжелые аллергические реакции на все группы препаратов против ГЭРБ.
Читайте также:  Пневмония: причины, патогенез, формы, симптомы, диагностика, терапия

Противопоказания

Оперативное лечение не всегда показано, есть случаи в которых его применять не имеет смысла.

  1. При наличии тяжелой сопутствующей патологии: нарушение ритма сердца, почечная недостаточность.
  2. Преклонный возраст.

Способы хирургического лечения ГЭРБ

Одной из ведущих причин развития болезни является несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (это та мышца, которая не дает проходить пище обратно из желудка вверх). В результате чего, желудочное содержимое постоянно попадает в пищевод — получаются рефлюксы, что чувствуется в виде изжоги и боли за грудиной.

Чтобы убрать эти симптомы нужно основательно укрепить мышцу. Существует несколько способов.

  1. Одна из самых распространенных операций при ГЭРБ — это фундопликация. Суть такого метода укрепления сфинктера заключается в подшивании части желудка к пищеводу (в процессе самой операции желудок подтягивают кверху, им окутывают нижнюю часть трубки пищевода). Есть несколько видов таких операций, которые называются по имени автора, ее придумавшего (самая часто применяемая на сегодня — фундопликация по Ниссену).
  2. Еще один вариант — эндоскопическая коррекция сфинктера (через зонд).

На что только не отваживались хирурги при коррекции сфинктера — были попытки наложения шва на мышцу с целью ее укрепления, врачи даже пытались ввести силикон в сфинктер. Все это дополнительно сопровождалось физиотерапевтическим воздействием на пищевод изнутри. Но пока такое лечение не принесло видимых результатов.

Зависимость способа операции от осложнений ГЭРБ

Вид и способ хирургического лечения, зависит от полученных осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

  1. Множественные язвы длительно лечат поочередно в условиях стационара и амбулаторно. Если они не заживают и начинают обильно кровоточить в результате поражения сосудов, то такие дефекты ушивают.
  2. Стриктуры (сужения пищевода в результате замещения рубцовой тканью) стараются устранить, так как просвет органа значительно сужается. Для этого их «вырезают», восстанавливая естественную проходимость пищевода.
  3. Пищевод Барретта лечат двумя способами: лазерная коагуляция (прижигание) участков замещенного эпителия либо полное хирургическое удаление пораженной части пищевода.

Не стоит бояться оперативного лечения в случае с ГЭРБ. Это простые операции с небольшими разрезами и минимальными последствиями. Они помогают людям, страдающим этой малоприятной болезнью почувствовать свободу от вынужденного постоянного применения лекарств. Любое лечение важно тщательно взвесить.

Причины возникновения ГЭРБ

ГЭРБ относят к кислотно-зависимым заболеваниями, поскольку основной причиной возникновения является чрезмерное воздействие на стенки пищевода соляной кислоты. Это может произойти из-за нарушения работы нижнего пищеводного сфинктера — мышечного «кольца», регулирующего поступление пищи из пищевода в желудок, а также по целому ряду других причин: из-за нарушения химических свойств слизи и слюны, снижения тонуса мышц пищевода, повышения внутрибрюшного давления, нарушения моторики желудка.

Специалисты отмечают четкую взаимосвязь между ростом заболеваемости ГЭРБ и повышением уровня жизни, материального благосостояния пациентов, снижением общей физической активности, связанным с этими причинами нарушением режима питания.

Диагностика

Для того чтобы диагностировать РЭ обычно выполняют ЭГДС, на которой становится видна эрозивная, покрытая нередко язвами поверхность нижней трети пищевода выполняют эзофагоманометрию которая свидетельствует о снижении пропульсивной моторики и тонуса нижнего пищеводного сфинктера, но главным исследованием мы считаем рентгенографию пищевода с барием, которая позволяет зарегистрировать не только рефлюкс контраста в пищевод но увидеть рефлюкс в плоть до дыхательных путей, выявить нередко сопутсвующий этому заболеванию ГПОД, оценить тонус пищевода, и увидеть пропульсивную моторику пищевода, и выявить есть ли рубцовые структуры пищевода. Нередко длительное существующая изжога может в какой то момент смениться ощущениями дисфагии, когда больной ощущает, что пища застревает за грудиной. Это признак формирования рубцового сужения пищевода. Нередким осложнением подобного РЭ говорит о внепищеводных проявлениях резестентные к терапии аритмии сердца, которые связаны с раздражением прилежащего рядом к пищеводу сердца.

Инструментальные методы исследования

Рентгенологическое исследование

Процедуру проводят с использованием бариевой взвеси, которую больной должен выпить натощак. Делают снимки в положении лежа. Проводят специальные методики, благодаря которым барий будет поступать обратно в пищевод. Это нужно для оценки проходимости и определения заброса. Через определенное время делают ряд снимков, на которых будет видно прохождение бария по стенкам пищевода. Рефлюкс будет определяться по снимкам, что позволит говорить о ГЭРБ, а не просто воспалении в пищеводе.

Нельзя проводить беременным женщинам из-за нагрузки на плод. Противопоказано при появлении рвоты сразу же после принятия жидкости или пищи.

В заключении будут описаны имеющиеся отклонения от нормы, например, сужения в пищеводе, наличие выростов или патология в желудке. Также может быть определена грыжа, являющаяся косвенной причиной ГЭРБ. На снимке на месте грыжи будет виден четкий очаг с барием.

Эзофагоскопия

Эндоскопическое исследование, когда больного просят проглотить трубку с видеокамерой на конце. Специалист будет проталкивать трубку до нужного уровня и изучать структуру слизистой оболочки. Метод является информативным:

  • можно определить наличие или отсутствие проходимости в пищеводе;
  • можно изучить цвет слизистых оболочек;
  • определяется место кровотечения, если оно имеется;
  • есть возможность взятия биоптата и проведения дальнейшего гистологического исследования. В биоптате возможно обнаружение бактериальной флоры, которая сопровождает язвенную болезнь желудка, что может быть причиной воспаления пищевода.

Эзофагеальная манометрия

Суть процедуры заключается в измерении способности стенок пищевода к сокращению, определению синхронности сокращения, изучении сократительной способности сфинктеров. Методику проводят с помощью водного катетера, соединенного с прибором, на котором отражаются сокращения. Показанием является подозрение на рефлюкс.

Исследование рН

При подозрении на рефлюкс проводят измерение рН в нижних отделах пищевода в течение суток. Изменение среды и появление характерных симптомов, зафиксированных больным, позволяет говорить о наличии ГЭРБ. После проведения методики легче подбирать медикаментозную терапию, исходя из данных рН-метрии.

Сцинтиграфия пищевода

Введение радиоизотопных веществ и дальнейшее исследование их движения в организме способствует определению сократительной способности пищевода, можно определить замедление движения – наличие препятствия в пищеварительной трубке.

Тест Бернштейна

Проводят закисление среды путем приема внутрь раствора соляной кислоты. При наличии заболевания после приема раствора появится боль и изжога в грудной полости. Этот метод является провокационным, сейчас редко используется.

Ниточковая проба

В зонд продевают нитку, окрашенную конго красным. Через каждый сантиметр ставится отметка, затем зонд вместе с ниткой опускают в пищевод через носовой ход. Через полчаса достают зонд и смотрят на окраску ниточки. По изменению цвета определяют рН в пищеводе. Метод является ориентировочным, но может быть использован в больницах, где нет дорого оборудования для диагностики.

Хирургическое лечение ГЭРБ.

Показаниями к хирургическому лечению рефлюкс-эзофагита являются:

Читайте также:  Гнойный перитонит: признаки, причины и методы лечения

  Тяжелый рефлюкс-эзофагит, осложненный кровотечением.

  Неэффективность полноценной длительной и неоднократной консервативной терапии.

  Пептические язвы пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита, пищевод Барретта.

Хирургическое лечение ГЭРБ.

  Сочетание рефлюкс-эзофагита с заболеваниями органов брюшной полости: –  ГЭРБ+хронический калькулезный холецистит и холедохолитиаз – 20% пациентов (у 52% из них грыжа не проявляется клинически) –  ГЭРБ+язвенная болезнь – 13-60% пациентов –  ГЭРБ+дивертикулез пищеварительного тракта – 5% пациентов –  ГЭРБ+рефлекторная стенокардия – 17% пациентов –  Триада Кастена: ГПОД+язвенная болезнь+хронический калькулезный холецистит –  Триада Сейнта: ГПОД+дивертикулез ободочной кишки+хронический калькулезный холецистит –  Осложнения рефлюкс-эзофагита: Кровотечение, пептическая язва пищевода, пептическая стриктура пищевода.

Целью хирургических операций является формирование эффективного антирефлюксного клапана по типу «чернильницы-непроливайки», не препятствующего естественному пассажу пищи а также по показаниям снижение желудочной секреции (при сопутствующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки).

Принципы антирефлюксных операций:   Воссоздание абдоминальной позиции пищевода.   Устранение диафрагмальной грыжи.   Восстановление полноценности нижнего пищеводного сфинктера.   Восстановление угла Гиса.

Ниже представлена схема операции фундопликации – формировании манжеты вокруг абдоминального отдела пищевода из дна желудка:

 Эндоскопическая операция при ГЭРБ.

С развитием так называемых малоинвазивных технологий стало возможным выполнять подобные операции видеолапароскопически. Это позволяет:

  Уменьшить объем операционной травмы и улучшить косметический эффект.

  Уменьшить кровопотерю.

Хирургическое лечение ГЭРБ.

  Уменьшить интенсивность болевого синдрома.

  Снизить продолжительность послеоперационного койко-дня.

Эндоскопическая операция выполняется в условиях общего обезболивания – наркоза. Хирург делает 4 прокола передней брюшной стенки по 0,5 см каждый. Через один из них в области пупка вводится видеокамера, передающая изображение на экран монитора. Через другие проколы вводятся инструменты для хирургических манипуляций.

Наша клиника располагает большим опытом хирургического лечения рефлюкс-эзофагита с использованием малоинвазивных видеолапароскопических вмешательств. Средняя продолжительность пребывания пациента в стационаре после этих вмешательств составляет 4-5 дней.

Гастроэзофагеальная рефлюксная операция: риски

Риски и осложнения, связанные с фундопликацией включают в себя:

  • изжогу,
  • трудности с глотанием,
  • вздутие живота,
  • дискомфорт из-за пониженной способности избавляться от избытка газов,
  • травмы таких окружающих тканей и органов, как печень, пищевод, селезенка и желудок.

Одним из основных недостатков фундопликации, является то, что эта процедура необратима. Кроме того, некоторые из симптомов, связанные с осложнениями не всегда поддаются лечению. Около 10% до 20% пациентов, получающих фундопликации рецидив симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или разработать такие другие проблемы, как и вздутие живота, кишечных газов, рвота или глотания после операции.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

ГЭРБ может иметь различные проявления. Когда пациенты узнают о своей болезни, и она начинает усложнять им жизнь, они обращаются к врачу. Очень важным является достижение контроля над симптоматикой, а применение соответствующего лечения требует установления точного диагноза. Кроме обычных симптомов изжоги и отрыжки, пациенты могут страдать вследствие болезненного повреждения слизистой пищевода или иных проявлений ГЭРБ. Гистологические проявления ГЭРБ обычно ограничиваются изменениями слизистой и заключаются в воспалительной инфильтрации плоского эпителия, утолщении слоя базальных клеток и шелушении поверхностных эпителиальных клеток. Глубокие язвы пищевода и его перфорация являются нетипичными явлениями. Воспалительные изменения могут постепенно трансформироваться в пептическое сужение пищевода. Специфическая антирефлюксная терапия, похоже, не влияет на последствия этих осложнений, связанных с ГЭРБ. Однако есть сообщения об уменьшении потребности в повторной дилатации пищевода у лиц, которые лечились ингибиторами (блокаторами) протонной помпы (ИПП).

Метапластический колоннообразный эпителий Барретта, который имеет потенциальную способность малигнизироваться, считают осложнением ГЭРБ. Эпителий Барретта возникает у 10-15% пациентов с хроническим течением ГЭРБ. Риск малигнизации у лиц с эпителием Барретта может быть в 30-40 раз выше, чем в общей популяции, хотя эти данные противоречивы. Пептические стриктуры пищевода часто появляются одновременно с возникновением эпителия Барретта. В одном из исследований обнаружили эпителий Барретта у 44% больных со стриктурой вследствие рефлюкса. Кроме того, до 25% пациентов с эпителием Барретта имеют проксимальные стриктуры пищевода.

Медик онлайн - медицинский интернет журнал