Причины возникновения

Пролапс возникает из-за внутренних причин, связанных с сопутствующими патологиями и внешними факторами – следствием образа жизни. Причинами появления патологии являются:

• наследственная предрасположенность;
• врожденная патология – укороченный пищевод;
• повреждения внутренних стенок эпителия пищевода вследствие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, эзофагита острой формы;
• асцит;
• холецистит;
• патология сфинктера — нарушение моторной функции;
• слабость соединительной ткани диафрагмы;
• дивертикул;
• патологии пищеварительной системы, сопровождаемые рвотой, метеоризмом, запорами: гастрит, язва, наличие эрозий на слизистой оболочке;
• панкреатит;
• гастродуоденит;
• патологии органов дыхания: туберкулез, воспаление легких, пневмония;
• химические, термические ожоги пищевода;
• хирургическое вмешательство, травмы в области живота;
• беременность;
• возрастные особенности — старше 50 лет;
• ожирение;
• ношение облегающей, обтягивающей одежды;
• физические нагрузки, поднятие тяжестей;
• злоупотребление табачной продукцией.

Основными внутренними причинами пролапса слизистой оболочки желудка в пищевод являются сопутствующие патологии, связанные с нарушением функционирования кишечного тракта, двенадцатиперстной кишки. Воспалительные процессы возникают из-за неправильного рациона, несоблюдения правил питания, злоупотребления вредными привычками.

На развитие пролапса влияют генетика, врожденные патологии пищевода, изнашивание мышц вследствие возрастных изменений. Основными внешними факторами являются физическое перенапряжение, подъем тяжести. Это способствует повышению внутрибрюшного давления, нарушению функционирования сфинктера нижнего отдела пищевода.

Кардиальные проявления ГЭРБ

Кардиальные симптомы при ГЭРБ также встречаются довольно часто. По данным коронарографии, почти у трети больных патология сосудов сердца не выявляется, вместе с тем у значительной части таких больных обнаруживается патология пищевода. Кардиальные симптомы при ГЭРБ, как правило, бывают следующими: боли за грудиной и транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости.

Ретростернальная боль всегда вызывает повышенную настороженность и, в соответствии со сформировавшимся стереотипом, расценивается как стенокардитическая. Как показывают многочисленные исследования, эти боли почти у трети пациентов имеют не кардиальное происхождение, а связаны с патологией пищевода, в подавляющем большинстве – с ГЭРБ. Более чем в 50% случаев у пациентов с некоронарогенными болями обнаруживаются характерные признаки ГЭРБ (по данным мониторинга рН и эндоскопии пищевода).

Дифференцировать истинно кардиальные и псевдокардиальные (обусловленные ГЭРБ) боли за грудиной возможно, прежде всего, по клиническим критериям (табл.).

Окончательно доказать или опровергнуть предположение о пищеводном характере загрудинной боли возможно путем проведения инструментального обследования. Эндоскопическое обследование может выявить воспалительно-деструктивные нарушения в слизистой оболочке пищевода, которые могут быть причиной загрудинных болей. Однако следует помнить, что у 60% больных ГЭРБ изменения пищевода не выявляются. Поэтому выявить одну из причин желудочно-пищеводного рефлюкса – грыжу пищеводного отверстия диафрагмы – возможно путем проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки с контрастированием пищевода. При мониторинге рН пищевода возможно зафиксировать совпадение эпизодов рефлюкса с возникновением боли, что будет свидетельствовать в пользу ГЭРБ. Наиболее достоверным считается метод одновременного мониторинга рН пищевода и мониторинга ЭКГ. Совпадение эпизодов рефлюкса с эпизодами нарушений на ЭКГ также свидетельствует в пользу ГЭРБ.

Выделяют следующие механизмы возникновения загрудинной боли, связанной с рефлюксом: раздражение рецепторов слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым при его попадании в пищевод способствует нарушению его моторной функции, приводит к хаотическим непропульсивным сокращениям нижней трети пищевода, спазму его мышц, гипертензии мышц нижнего пищеводного сфинктера, которые могут быть причиной болевых ощущений за грудиной.

Следует помнить о том, что при болевом синдроме рефлюксного происхождения повышена висцеральная чувствительность. В связи с этим повышение возбудимости дорзальных столбов нейронов или изменение центральных нервных процессов афферентной стимуляции могут самостоятельно вызывать появление боли за грудиной. Псевдокардиальная боль при нарушении функции пищевода может в ряде случаев приводить к уменьшению коронарного кровотока и ишемии миокарда через висцеро-висцеральный рефлекс.

Помимо псевдокоронарных болей к кардиальным проявлениям ГЭРБ относятся также транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости. Наиболее частым нарушением ритма при ГЭРБ является экстрасистолическая аритмия. Следует отметить, что нарушения ритма, обусловленные ГЭРБ, всегда сочетаются с признаками вегетативной дисфункции: чувством страха, тревоги, жара или ознобом, головокружением, потливостью, одышкой, эмоциональной лабильностью.

Механизм возникновения дисритмических проявлений ГЭРБ также опосредован возбуждением кислым рефлюксатом рефлексогенной зоны дистальной части пищевода с развитием висцеро-висцеральных рефлексов, моделирующихся через n. vagus и приводящих к коронароспазму и аритмиям.

Кардиальный синдром при ГЭРБ может встречаться не только в так называемом «чистом» виде, когда истинная коронарная патология отсутствует, и загрудинные боли с признаками нарушений на ЭКГ носят исключительно рефлекторный характер. Достаточно часто у больного ГЭРБ одновременно имеет место и ИБС, течение которой вследствие дополнительного индуцирования рефлюксами коронароспазма и нарушениями ритма может существенно отягощаться. В таких случаях вычленить ведущие механизмы генеза кардиальных нарушений весьма затруднительно, и только специальная фармакологическая проба для диагностики ГЭРБ может внести окончательную ясность.

Диагностика

Болезни желудка и пищевода диагностируются с помощью разных методов с использованием высокотехнологического оборудования. Нужную информацию о протекании и причинах заболевания получают при применении следующих процедур и методик:

• Рентгенологического исследования – контрастной рентгеноскопии. Выполняются рентгеновские снимки до и после введения контрастного вещества (сульфата бария). С помощью этого метода можно охарактеризовать положение пищеводной трубки в грудной клетке, ее размеры, диаметр внутреннего канала, общее состояние стенок, наполнение органа. На снимках выявляются причины затруднения прохождения частиц пищи, деформации. Проводят провоцирующие пробы – делают рентгеноскопию в положениях стоя, лежа и при наклоне вперед. С помощью этого метода можно диагностировать гастроэзофагальный рефлюкс, параэзофагеальную грыжу, полипы, дивертикулы, язвы.
• Эзофагоскопии. Натощак с использованием фиброэзофагоскопа в специально оборудованном кабинете проводят эндоскопическую процедуру. Осуществляют прицельную биопсию, извлекают инородные предметы. Предварительно используют обезболивание, обследуемый помещается на специальный стол. С помощью прибора осматривают слизистую на предмет воспаления, эрозии. Отмечают размеры и положение пораженного участка, из него отщепляют кусочек ткани (проводят биопсию). Далее полученный материал исследуют с помощью микроскопа, описывая отдельные клетки. Этот метод позволяет установить непроходимость пищевода в каком-либо участке или неразмыкание сфинктеров. При наличии на стенках органа рубцов просвет пищеводной трубки необходимо расширить, используя жесткие или гибкие стержни. Эзофагоскопия помогает установить причины дисфагии, диагностировать опухоли, обнаружить в полости инородные тела.
• Пищеводной рН-метрии. С помощью рН-зонда регистрируются показатели кислотно-щелочного баланса в нижней части трубки. Так как значения могут колебаться в течение суток, исследование проводят на протяжении дня. Результаты обрабатываются с использованием компьютера. Выявляют характер гастроэзофагального рефлюкса. Он может быть кислым (желудочным), щелочным (панкреатическим) или желчным. Регистрируют продолжительность этого явления.
• Компьютерной томографии. Используется для диагностики опухолевых заболеваний. Параллельно отмечают состояние лежащих рядом органов, кровеносных и лимфатических сосудов.
• Функциональной рентгенодиагностики. Применяется при негативном изменении моторики мышц пищеводной трубки, повышенном или сниженном тонусе сфинктеров.
• Эзофаготонокимографии, эзофагоманометрии. Комплексные методы исследования с помощью зондов. Измеряя давление в разных его отделах и в области сфинктеров, находят участки с нарушенным тонусом. Регистрируют показатели в покое и при глотании.
• Функционального тестирования для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса. Включает в себя тест Степенко, кислотный тест Бейкера и Бернштейна, рефлюксный кислотный тест. Проводится зондирование желудка с применением метиленового синего красителя.
• Радиоизотопного исследования. Изотоп 32Р помогает диагностировать злокачественные опухоли пищевода.

Клинические проявления и стадии развития

Пищеводный сфинктер при любых нарушениях дает немедленную реакцию, проявляется моментально в виде различных проявлений. Признаки патологии пропорциональны степени развития заболевания. Для выявления симптоматического комплекса существуют и другие, общие признаки для рефлюксной болезни:

• общая слабость и недомогание;
• головокружения при физических нагрузках;
• регулярная изжога вне зависимости от приема пищи;
• подкатывающая тошнота;
• примеси желчи в рвотных массах.

Статья в тему: Почему у ребенка жидкий стул со слизью и как от него избавиться

Еще одних характерным симптомом развития болезни считаются боли. Часто болезненность локализуется за грудиной, в эпигастральном пространстве, сопровождается урчанием в кишечнике. Признаки усиливаются во время приема пищи.

Степени формирования

Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера условно классифицируется на три основных стадии:

• I стадия (сфинктер смыкается неполностью, появляется частая отрыжка воздухом);
• II стадия (пространство кольца составляет половину пищевода, частая отрыжка воздухом, дискомфорт в эпигастральной области, пролапс слизистой);
• III стадия (полное открытие клапана, воспаление слизистой пищевода).

Следует отметить, что на всех стадиях развития болезни не нарушается функционирование толстого кишечника и двенадцатиперстной кишки. Некоторые симптомы недостаточности могут напоминать развитие других патологий со стороны гастроэнтерологии. Для постановки точного диагноза используют методы дифференциальной диагностики.

Рацион и принципы диеты

Диетотерапия при ГПОД и рефлюксном эзофагите направлена на стабилизацию кислотности и уменьшение раздражения верхнего пищеварительного тракта пищей. К запрещенным продуктам относятся:

• кофе с чаем;
• алкоголь с газировкой;
• бобовые культуры;
• блюда из фаст-фуда;
• шоколад;
• острые приправы и специи;
• грибы;
• консервы, копчености;
• жаренное и жирное;
• кислые овощи, соки;
• маринады, соленья.

К разрешенным продуктам относятся:

• нежирные молочные продукты;
• некрутые вареные яйца;
• слизневые каши на воде;
• вчерашний хлеб из пшеничной муки;
• паровые котлеты из нежирных сортов мяса;
• вареные овощи;
• запеченная рыба без использования масла.

Очень полезны при рефлюксном эзофагите сладкие печеные яблоки. Рекомендуется перед каждым приемом пищи пить (за 25 мин.) 250 мл кипяченой воды для снижения кислотности в желудочном соке. Главные принципы диеты заключаются в соблюдении строго режима питания, которое должно быть:

• дробным;
• малопорционным;
• с количеством приемов пищи — не менее 6 раз в сутки, желательно каждые 2—3 часа;
• с исключением перееданий.

Пища должна быть:

• правильно обработанной — вареной, запеченной в духовке, приготовленной на пару;
• легкой, мягкой, полужидкой;
• исключить некоторые продукты.

Важно не допустить ожирение, а если избыточная масса тела уже имеется, важно перейти на специальную диету и выполнять комплекс физических упражнений.

Причины ГЭРБ

Существуют физиологические и внешние факторы появления заболевания, основной симптом которого — постоянное чувство жжения:

• физиологические:
• нарушение клиренса резистентности слизистой пищевода;
• сниженный тонус сфинктера;
• заболевания желудочно-кишечного тракта: гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
• низкая защитная функция слизистой пищевода;
• нарушения опорожнения желудка;
• повышенный уровень соляной кислоты в организме, вызванный внутренними патологиями;
• беременность;
• гормональные изменения;
• высокое внутрибрюшное давление;
• грыжа пищевого отверстия диафрагмы;
• ожирение;
• внешние:
• вредные привычки: употребление алкогольной, табачной продукции;
• прием лекарственных медикаментов;
• несбалансированный рацион питания: включение в рацион острой, жареной еды, газированных напитков, продуктов с высоким содержанием жиров животного происхождения;
• несоблюдения правил употребления пищи: глотание большими кусками, сухомятка, переедание;
• стресс.

Оперативное вмешательство

Хирургическое лечение гастроэзофагеального пролапса проводят, если причиной его развития стала грыжа диафрагмы. Существует несколько видов вмешательств:

1. Ушивание пищеводного отверстия с пластикой связок, которые его укрепляют.
2. Гастрокардиоплексия – вид операции, при котором проводят подшивание кардиального (верхнего) отдела желудка и пищевода к преаортальной связке (методика по Хиллу).
3. Реконструкция кардиального отдела желудка с искусственным воссозданием связочного аппарата.
4. Фундопликация по Ниссену – операция, суть которой заключается в том, что верхнюю часть желудка оборачивают вокруг нижнего края пищевода. При этом искусственно воссоздается нарушенный сфинктер.

Хирургические вмешательства также используют при наличии аномалий развития пищевода. Здесь питаются восстановить нормальное анатомическое строение органа.

Диагностика

Диагностика обеих форм дисфагии требует тщательного опроса пациентов с целью уточнения симптоматики, выявления связи и причин, установления уровня поражения акта глотания. Общие анализы крови, кала, мочи помогают выявить первичное заболевание, которое способствует дисфагии. Поэтому их следует провести для дифференциальной диагностики.

Обязательно изучаются результаты печеночных тестов, ЭКГ. Для выявления ротоглоточной формы основные критерии получают с помощью:

• Скринингового теста — пациенту дают выпить 150 мл воды, как можно быстрее, в это время врач считает количество глотков и время. Полученные данные позволяют рассчитать скорость проглатывания, объем глотка (средний). Точность диагностики, при снижении обоих показателей, обеспечивает в 95% случаев правильную диагностику.
• Исследования верхнего пищеводного сфинктера при рентгеноскопии во время проглатывания бариевой смеси.
• Ларингоскопии — методика осмотра задней стенки гортани.

Пищеводную дисфагию выявить особенно сложно из-за необходимости исключения многих заболеваний, способствующих образованию механического препятствия. Прежде всего врач должен убедиться в отсутствии злокачественного процесса.

В пользу опухоли говорят длительность дисфагии более четырех месяцев, прогрессирующее течение, выраженные симптомы при употреблении твердой пищи, а не жидкой, похудение пациента. При рентгенологическом исследовании с контрастированием выявляют нарушенные контуры пищевода, признаки язвы или новообразования, дивертикул, ахалазию и другую органическую патологию.

Эндоскопическим способом выявляют опухоли и нарушение внутренней структуры пищевода

Эзофагогастродуоденоскопия — позволяет визуально осмотреть внутреннюю поверхность пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, взять на исследование сомнительные ткани для биопсии. Двигательную функцию пищевода проверяют четырех- или восьмиканальным прибором (водно-перфузионным катетером), который по типу манометра замеряет показатели тонуса верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, грудного отдела.

Более точной считается методика, применяемая в специализированных центрах. Это манометрия, с высокой разрешающей способностью, и объемная 3D-манометрия. Удается получить не только показатели, но и цветное изображение волн перистальтики. Метод радионуклидной сцинтиграфии пищевода основан на замерах радиоактивности после проглатывания пациентом воды с примесью Технеция 99.

При нарушении сократимости замедляется выход радиоактивного вещества в желудок.

Для проведения дифференциальной диагностики могут понадобиться ультразвуковое исследование органов брюшной полости;магнитно-резонансная томография мозговых структур, электроэнцефалография мозга, консультации врачей гастроэнтеролога, невролога, отоларинголога.

ЛФК при эзофагите

При ГЭРБ необходима лечебная гимнастика, без утяжеления, излишней динамичности, наклонов и упражнений для пресса. Первые занятия рекомендуется проводить с опытным тренером ЛФК, имеющим соответствующий сертификат. Универсальной лечебной гимнастики не бывает. Упражнения подбираются инструктором индивидуально, в зависимости от состояния здоровья, подготовленности, самочувствия пациента.

Все упражнения должны быть направлены на укрепление диафрагмы при ГЭРБ. Именно от ее состояния зависит качество работы сфинктера пищевода. Комплекс ЛФК выполняется натощак или не менее чем через 2-3 часа после еды. При этом еда должна быть легкоусвояемой, не провоцирующей появление изжоги. Например, жирная или белковая пища усваиваются длительное время, лучше поесть что-то с содержанием углеводов, воду перед тренировкой пить не рекомендуется.

Роль лечебной физкультуры при эзофагите – укрепить здоровье, иммунную систему, мышцы, улучшить кровообращение, обогатить кровь кислородом, активизировать обменные процессы в организме. Упражнения для укрепления сфинктера пищевода направлены на профилактику ГЭРБ, ведь частая изжога из-за нарушения его функции опасна осложнениями вплоть до язвы или рака пищевода.

Аэробные нагрузки в виде энергичной или скандинавской ходьбы, бега трусцой, езды на велосипеде или велотренажере должны быть включены в комплекс упражнений при рефлюкс-эзофагите. Приветствуются упражнения на турнике или брусьях, без переворотов, плавание.

Исходное положение большинства упражнений в зале, дома, на свежем воздухе должно быть сидя или стоя. Необходимо избегать положения лежа на спине, можно лежать, но под наклоном, голова выше ног или на боку, во избежание рефлюкса.