Причина ретинопатии у недоношенных детей

Срок вынашивания ребенка, предусмотренный природой, составляет 40 недель. Существуют дети, которые появились на свет раньше положенного срока. Таких малышей называют недоношенными. По законодательству недоношенным считается ребенок, появившейся на свет на сроке от 22 до 36 недель.

Классификация патологии

На основе тяжести патологии выделяются различные стадии ретинопатии недоношенных:

Классификация патологии
  • 1 стадия: нарушения сосудов некритичны, но развивается белая линия, которая разделяет сформировавшуюся сетчатку и участок, где нет сосудов;
  • 2 стадия: появляется выпуклость на участке, где находится белая линия, но бывает, что зрение восстанавливается само по себе;
  • 3 стадия: те сосуды, которые формируются в возвышении, впоследствии, растут вовнутрь и прорастают в стекловидное тело глазного яблока (при данной стадии проводится оперативное вмешательство в срочном порядке, чтобы не допустить возникновение необратимых изменений);
  • 4 стадия: данная стадия характеризуется отслоением сетчатки (присутствует складка сетчатки), что приводит к перерождению хрусталика и рубцеванию тканей (при несвоевременном проведении операции возможно появление слепоты);
  • 5 стадия: полностью отслаивается сетчатка и теряется зрение.
Классификация патологии

Стадии 1,2,3 можно считать болезнью в активной фазе, остальные считаются рубцевой фазой.

Классификация патологии

С момента четырех недель жизни человека патология начинает постепенно провоцировать ухудшение зрения, при этом проходят все 5 стадий. Стадия 3 развивается к 4 месяцам жизни, а через полгода начинается регресс патологии. При отсутствии адекватного лечения, через год наступает рубцовая 25% младенцев имеют нетипичное течение патологии. Можно выделить несколько форм атипичной ретинопатии у новорожденных:

Классификация патологии
  • форма, при которой наблюдается повышение сосудистой активности;
  • форма, при которой наблюдается осложнение и ускорение развития ретинопатии в активной фазе;
  • форма, которая является наиболее опасной — задняя агрессивная ретинопатия.

Лечение заболевания

Обычно необходимость лечения возникает на 3 стадии, когда болезнь достигает, так называемого, порогового уровня. Иногда на первой, второй стадиях улучшение наступает без лечения.

Чтобы предупредить разрастание сосудов применяют замораживание (криопексия) или лазеркоагуляции. Такое лечение обычно начинают проводить на пороговом уровне заболевания (3 стадия), не позднее 72 часов от момента выявления. На поздних стадиях применяются хирургические методы лечения.

Криопексию в большинстве случаях проводят под наркозом. Суть ее заключается в заморозке той области сетчатки, где отсутствуют сосуды. В большинстве случаев (50-80%) процедура проходит успешно, рубцовая ткань прекращает развиваться. Нужно сказать, что этот метод таит некоторые риски, связанные с нарушением дыхания. Поэтому процедуру выполняют при постоянном мониторинге пациента. После крипексии вокруг глаз появляются отеки и гематомы, которые примерно через неделю проходят.

Метод лазеркоагуляции более эффективен и менее травматичен. Эта процедура безболезненна, после нее практически отсутствуют отеки, гораздо меньше воздействует на дыхательную систему, позволяет с наибольшей точностью провести манипуляцию.

Если ретинопатия новорожденных переходит в 4 или 5 стадии, или после выше описанных методов, болезнь продолжает прогрессировать, то проводится хирургическая процедура, которая называется – склеропломбировка. Этот метод считается эффективным, особенно если отслойка небольшая. При удачном оперировании, зрение значительно улучшается.

Лечение заболевания

Если склеропломбировка не дала результатов, то проводится витрэктомия. Суть этой процедуры, хирургическим путем, удалить пораженное стекловидное тело и рубцовую ткань с поверхности сетчатки, чтобы устранить ее натяжение и отслойку. Если отслойка небольшая, то есть вероятность, что зрение будут сохранено. В случае, когда произошла полная отслойка, шансы на возврат зрения минимальны.

Полезные статьи:

Желтуха у недоношенных новорожденных

Язвенно-некротический энтероколит у новорожденных

Лактазная недостаточность у  новорожденных

К сожалению не существует эффективных методов предотвращения возникновения ретинопатии недоношенных. На данный момент, как антиоксидантный препарат используется витамин Е. Лучший способ предотвратить эту патологию, это надлежащий дородовой уход, чтобы снизить риск преждевременных родов.

Диагностика заболевания

Первое обследование заболевания проводится на сроке не ранее 32-й недели беременности, но и не ранее 30 суток жизни младенца. Впервые ребенка обследуют в отделение интенсивной терапии или даже реанимации новорожденных.

Диагностика данного заболевания не возможна без применения сосудорасширяющих препаратов. Для проведения диагностики врач офтальмолог закапывает в глаза малышу капли. Через 15-20 минут после закапывания малыш достается из кувеза (если он до сих пор находится в нем). Осмотр происходит без отключения ребенка от аппаратов ИВЛ, приборов снимающих показатели жизнедеятельности ребенка: сердцебиение, уровень кислорода в крови.

При диагностике заболевания врач офтальмолог так же осматривает глазное дно. Для более полной картины перед постановкой диагноза необходимо не только установить факт наличия самой ретинопатии, но и измерить давление внутри глазного дна. Осмотр происходит с использованием бинокулярного офтальмоскопа.

В случае если рост сосудов зафиксирован, дополнительно проводится ультразвуковое обследование глаз. Делается это для исключения сопутствующих заболеваний глаз у младенца. Например, близорукости.

На этапе диагностики, когда болезнь только начинает формироваться, или окулист проводит первичные осмотры в перинатальных центрах, врач посещает ребенка 1 раз в 2 недели. Если болезнь зафиксирована, осмотр проводится раз в полгода.

Принципы вскармливания недоношенных детей

Обеспечение оптимального питания недоношенных малышей для их адекватного роста и гармоничного развития является важной задачей при их выхаживании.

При отсутствии противопоказаний рано начинают энтеральное питание малышей, то есть, кормление через рот.

Раннее питание способствует активизации работы печени, скорейшему функциональному созреванию и росту пищеварительного тракта, улучшению работы желез внутренней секреции. Итогом всех этих процессов является правильный рост малыша.

Грудное вскармливание

Все всякого сомнения оптимальным по усвоению питанием для преждевременно рожденного ребенка является грудное молоко его матери.

Молоко матерей недоношенных детей отличается по составу от молока тех женщин, которые родили своих детей в положенный срок. Оно содержит больше факторов роста, белка, жира, полиненасыщенных жирных кислот, олигосахаридов, защитных факторов, что так важно для недоношенных малышей.

Грудное молоко выгодно отличается от молочных смесей тем, что оно помогает бороться с опасными вирусами и бактериями, содержит важные ферменты и гормоны.

Далеко не все недоношенные дети могут активно сосать из груди с первых дней жизни. Это под силу малышам 34-36 недель. Некоторые недоношенные дети могут активно сосать из соски, все-таки это проще, чем высасывать молоко из груди.

Тем малышам, которые пока не могут активно сосать, сцеженное грудное молоко дается через зонд. Зонд представляет собой тонкую длинную трубочку, которая вводится через рот или через нос прямо в желудок.

Иногда молоко через зонд дается строго через определенные промежутки времени (через 2-3 часа), а некоторым детям питание подается через зонд постоянно очень маленькими порциями (микроструйно).

Персонал родильных домов и детских больниц активно работает с матерями крошечных новорожденных, помогает им наладить лактацию, обучает технике сцеживания и правильному прикладыванию малыша к груди.

Питание при грудном вскармливании: мифы и правда Здоровье

Обогатители грудного молока

При выхаживании детей с очень низкой и экстремально низкой тела использования одного лишь грудного молока недостаточно.

У самых крошечных малышей имеются повышенные потребности в питательных веществах, витаминах и микроэлементах. Для этого используют обогатители грудного молока. Другое их название — фортификаторы.

Обогатитель представляет собой сухой порошок, который добавляется к грудному молоку.

Только врач принимает решение о необходимости обогащения грудного молока фортификатором, определяется со сроком его назначения, высчитывает дозу и курс.

Специализированные смеси для вскармливания недоношенных детей

В том случае, когда грудного молока нет, его недостаточно или есть противопоказания к кормлению малыша материнским молоком, используются специализированные молочные смеси для недоношенных. Они несколько отличаются по составу от смесей для вскармливания здоровых доношенных детей.

Линейка смесей для вскармливания преждевременно рожденных детей представлена у многих фирм-производителей детского питания. На первый взгляд кажется, что смесей для кормления недоношенных детей очень много. Однако все линейки построены по единому принципу: есть стартовые смеси для кормления и последующие.

Стартовые смеси для вскармливания малышей с экстремально низкой массой тела имеют на упаковке два «опознавательных знака». Приставка «pre» означает предназначение смеси для недоношенных, а маркировка «0» говорит о предназначении питания для самых крохотных (детей до 1 кг).

Отличие смеси в том, что она содержит частично расщепленный белок, что помогает лучшему усвоению смеси. Эту смесь получают дети только в стационаре.

Последующие смеси для кормления недоношенных тоже имеют в названии приставку «pre», но у них нет маркировки «0». Эту смесь дети начинают получать еще в стационаре. Иногда они продолжают вскармливаться ею уже после выписки.

Белок в последующей смеси не является расщепленным, но его в этой смеси содержится больше по сравнению с питанием для кормления доношенных детей.

Подбирает молочную смесь для ребенка только врач. Он же рассчитывает объем питания и информирует родителей о необходимости перехода на другую смесь по мере взросления крохи.

Постепенно ребенок переводится на обычные смеси, предназначенные для кормления доношенных новорожденных. Срок перехода на стандартные смеси очень индивидуален, универсальные рекомендации для всех дать невозможно.

Кроме специализированных смесей для недоношенных есть лечебные смеси: гипоаллергенные, безлактозные, кисломолочные, противорефлюксные, содержащие полный гидролизат белка и другие. Врачи подбирают данные смеси индивидуально.

Ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенных новорожденных представляет собой серьёзную проблему, которая возникает на фоне патологических изменений в структуре сетчатки.

Читайте также:  Болят глаза от сварки - что делать? Средства при ожоге глаз сваркой

У детей формирование сетчатой оболочки глаза завершается к четвёртому месяцу жизни, это определяет её высокую чувствительность к различным повреждающим факторам, как на этапе внутриутробного развития, так и в период новорожденности.

Данная проблема впервые обратила на себя внимание в прошлом веке, когда медицина достигла определённого уровня развития, позволяющего выхаживать недоношенных детей.

Первоначально главной причиной развития ретинопатии новорожденных считали повышенные концентрации кислорода, который подавался в кувез с малышом, однако при изучении данной патологии стали понятны истинные причины и механизмы развития данного заболевания.

Этиология и патогенез

Важно

Среди предрасполагающих к развитию данной патологии факторов следует назвать, прежде всего, срок гестации менее двадцати восьми недель и вес новорожденного менее полутора килограмм. При воздействии каких-либо нарушающих нормальное формирование сетчатки глаза факторов происходит ухудшение кровоснабжения структур данного анатомического образования.

Прорастание кровеносных сосудов приостанавливается, в результате чего нарушается нормальное питание структур сетчатой оболочки, формируются новообразованные сосуды, стенки которых отличаются недостаточной прочностью, что и ведёт к обширным и многочисленным кровоизлияниям.

Недостаточное поступление питательных веществ становится причиной формирования фиброзных изменений в толще сетчатой оболочки и на её поверхности. Грубая рубцовая ткань становится причиной разрывов и последующей отслойки сетчатки, что может стать причиной слепоты как одного, так и обоих глаз. При односторонней патологии формируется косоглазие.

Клиническая картина

Среди основных симптомов, свидетельствующих о развитии у ребёнка ретинопатии новорожденных, следует отметить следующие признаки нарушений функции зрительного анализатора:

– близкое поднесение к глазам предметов и картинок для рассмотрения;

Ретинопатия недоношенных

– неспособность различать детали предметов, расположенных на удалённом расстоянии от малыша;

– внезапное косоглазие;

– выпадение функции одного из глаз, при этом ребёнок даже не обращает внимания, если этот глаз закрыть рукой или предметом, так как не использует его для разглядывания предметов.

Диагностика

Настороженное отношение к развитию зрительного анализатора недоношенных новорожденных должны проявлять, как неонатологи и родители, так и педиатры с офтальмологами, особенно, если ребёнок относится к группе риска по развитию данной патологии.

Уже в первые месяцы жизни родившийся раньше срока ребёнок должен быть осмотрен специалистом, желательно после расширения зрачка специальными каплями. Огромное значение имеет динамическое наблюдение за ребёнком, что позволяет поставить диагноз на ранних стадиях заболевания и своевременно начать лечение.

Лечение

Прогрессирование заболевания и выраженные клинические симптомы предполагают проведение патогенетического лечения, которое сводится к предупреждению формирования новообразованных сосудов сетчатки.

Чаще всего для блокирования патологической зоны используют криокоагуляцию или лазерную коагуляцию сетчатки, что позволяет сохранить нормальным зрение ребёнка. Разрастание фиброзной ткани и обширные кровоизлияния из новообразованных сосудов являются показанием для проведения витрэктомии, по показаниям дополненной коагуляцией сетчатки при помощи лазерного луча.

Вы можете посмотреть комментарии или написать свой.

Лечение ретинопатии недоношенных

В I–II стадии ретинопатии недоношенных лечение не показано. В III стадии с целью предупреждения прогрессирования ретинопатии недоношенных до терминальных стадий проводится профилактическая лазеркоагуляция либо криокоагуляция аваскулярной зоны сетчатки (не позднее 72 часов от момента выявления экстраретинальной пролиферации).

Эффективность профилактического коагуляционного лечения при ретинопатии недоношенных составляет 60-98%. Среди местных осложнений хирургических процедур встречаются ожоги глаз, гифема, преретинальные мембраны, иридоциклиты, окклюзия центральной артерии сетчатки. Общесоматические осложнения могут включать апноэ, цианоз, брадикардию или тахикардию.

Оценка результативности коагуляционного лечения ретинопатии недоношенных проводится спустя 10-14 дней. При стабилизации или регрессе процесса лечение расценивается как эффективное; в случае продолжающейся эктраретинальной пролиферации возможно повторение крио- или лазеркоагуляции.

В регрессивном и послеоперационном периоде назначаются инстилляции лекарственных препаратов (дизинфицирующих, антиоксидантных, противовоспалительных), физиотерапевтическое воздействие (электрофорез, магнитостимуляция, электроокулостимуляция).

Лечение ретинопатии недоношенных

В случае дальнейшего прогрессирования ретинопатии недоношенных до IV-V стадий возникает необходимость проведения витрэктомии (ленсвитрэктомии) или циркулярного пломбирования склеры (экстрасклерального пломбирования). Виды и стадии ретинопатии

Парадоксально, но наибольший процент малышей болеющих на это заболевание отмечается в странах с высокоразвитой медициной, именно здесь врачи научились выхаживать малышей весом до 750 гр.

Симптомы ретинопатии недоношенных зависят от периода развития болезни, которые по международным стандартам разделяются на 5 стадий.

  1. Стадия — это формирования пограничной белой линии между областью с уже сформированными сосудами и той, где их пока нет. Эта граница пока тонкая, а нарушения минимальны. Иногда болезнь останавливается на 1-й стадии, а затем происходит самопроизвольный регресс, после чего формирования сетчатки продолжается.
  2. Стадия характеризуется утолщением пограничной линии и формированием на ее месте гребня (вала). Существующие сосуды в области вала утолщаются и местами врастают в вал. При второй стадии также возможен регресс, а нарушения зрительных функций незначительны.
  3. Стадия считается пограничной. При дальнейшем прогрессировании ретинопатии к 4-й стадии возникнут необратимые изменения, которые можно устранить только с помощью хирургической операции. Однако 3-я стадия может стать и порогом для самопроизвольного регресса. Обычно она обнаруживается к 3-му или 4-му месяцу жизни малыша. Если диагностируется 3 (А) стадия, то сосуды врастают в гребень, но не прорастают в стекловидное тело, стадия 3 (А) продолжается до 6-го месяца и иногда наступает самопроизвольный регресс. В дальнейшем следы ретинопатии рассасываются и на глазном дне остаются только отдельные небольшие очаги. При 3 (В) стадии те сосуды, которые образовались и разрослись в пограничном гребне, начинают прорастать в стекловидное тело, происходит кровоизлияния, возникает угроза отслойки сетчатки. При обнаружении прорастающих сосудов решается в срочном порядке вопрос об операции. Иногда, чтобы сохранить зрение малышу, это нужно сделать в течение 2-3 дней.
  4. Стадия характеризуется углубляющимся процессом отслойки сетчатки, для нее так же характерно перерождение хрусталика, его уплотнение, рубцевание стекловидного тела. Здесь операция показана в экстренном порядке. В случае промедления ребенку грозит слепота.
  5. Стадия — это полная воронкообразная отслойка сетчатки, смещение структур глаза, полная необратимая слепота.
Читайте также:  До какого возраста у новорожденных меняется цвет глаз

Около 80% малышей, у которых диагностировали 1-ю и 2-ю стадии выздоравливают без оперативного лечения, так как наступает самопроизвольный регресс.

При 3-й стадии требуется срочное вмешательство, которое может быть как криокоагуляцией, так и процедурой при помощи лазера. В стадии 3В может потребоваться витрэктомия (удаления стекловидного тела или его части). При своевременном проведении операции прогноз также положительный.

4-я и 5-я степень врачи расценивают как терминальные. Здесь прогноз на восстановление зрения неблагоприятный.

Лечение ретинопатии недоношенных

Важно! Хирургическое вмешательство при ретинопатии недоношенности дает положительный результат только на первом году жизни малыша. В дальнейшем оно неэффективно.

Иногда ретинопатия недоношенных протекает очень быстро, даже молниеносно, а границы стадий болезни смыты. Такую картину врачи называют болезнь-«плюс». Решение о проведении операции потребуется принимать молниеносно.

Что происходит?

В основе болезни ретинопатии недоношенных лежит незавершенность формирования глазного яблока, сетчатки и ее сосудистой системы. Васкуляризация (формирование сосудов) сетчатки плода начинается на 16 неделе беременности — от центра диска зрительного нерва к периферии — и заканчивается к моменту рождения доношенного ребенка. Соответственно, чем раньше родился ребенок, тем меньше площадь сетчатки, покрытая сосудами, и более обширные бессосудистые, или аваскулярные зоны. У 7-месячного плода — концентрическое недоразвитие сосудов сетчатки: ее центральный отдел кровоснабжается, а на периферии кровеносные сосуды отсутствуют. После рождения у недоношенного ребенка на процесс образования сосудов действуют различные патологические факторы — внешняя среда, свет, кислород, которые могут привести к развитию ретинопатии.

Основным проявлением ретинопатии недоношенных является остановка нормального образования сосудов, прорастание их непосредственно внутрь глаза в стекловидное тело. Вслед за этим начинается новообразование соединительной ткани за хрусталиком, которое вызывает натяжение и отслойку сетчатки.

Начало заболевания приходится на 4-ю неделю жизни, а пик — на 8-ю (время рождения доношенного ребенка). Заболевание поражает обычно оба глаза, но на одном может быть выражено в большей степени.

Посттромботическая форма заболевания

Данный тип поражения глаза связан с образованием тромба в центральной вене сетчатки. Вследствие окклюзии нарушается микроциркуляция крови, увеличивается проницаемость сосудов, что приводит к излиянию крови и плазмы в пространство сетчатки. Отёк жёлтого пятна приводит к быстротечной (в течение недели) потере зрения.

В МКБ-10 заболеванию присвоен код — «Окклюзии сосудов сетчатки».

Патогенез протекает в три этапа:

  1. Претромбоз. Нарушается циркуляция крови. Наряду с расширением капилляров, происходят локальные глазные кровоизлияния. Характерные симптомы этого состояния: размытое, затуманенное видение, незначительная потеря остроты зрения.
  2. Тромбоз. На фоне сужения артерий происходит расширение вен, отекает макула, расплываются границы головки зрительного нерва. Острота зрения ощутимо падает, появляются слепые зоны, глаза застит пелена.
  3. Собственно посттромботическая ретинопатия. Дегенеративные изменения сосудистой системы зрительных органов, формирование фиброза на глазном дне. Острая ишемия может привести к отслоению сетчатки.
Медик онлайн - медицинский интернет журнал