Воспалительные заболевания сосудистого тракта черепах

Увеит – это воспаление увеального тракта (сосудистой оболочки) глаза.

О., Капшргина Л. А., Старикова А. В.

  • Опыт применения адалимумаба у больного ювенильным анкилозирующим спондилитом и увеитом 2012 / Митенко Е. В., Алексеева Екатерина Иосифовна, Бзарова Т. М., Валиева С. И., Чомахидзе А. М., Исаева К. Б., Чистякова Е. Г., Денисова Р. В., Слепцова Т. В., Поляева Т. Ю., Фетисова А. Н.
  • Опыт применения адалимумаба у больного юношеским анкилозирующим спондилитом с поражением глаз 2009 / Алексеева Екатерина Иосифовна, Валиева С. И., Бзарова Т. М., Лисицин А. О., Карагулян Н. А.
  • Увеит и спондилоартропатии 2005 / Годзенко А. А., Разумова И. Ю.
  • Значение интерлейкина-17 в развитии увеита у детей с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА) 2015 / Дроздова Елена Александровна, Ядыкина Елена Владимировна
  • Ювенильный идиопатический артрит и офтальмопатии 2012 / Павлюченко А.К.
  • Опыт успешного применения адалимумаба у пациента с ювенильным артритом, ассоциированным с энтезитом и увеитом 2017 / Чомахидзе А.М., Алексеева Е.И., Денисова Р.В.
  • Значение ИЛ-10 в развитии иммунного воспаления при увеите у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом 2015 / Пленкина О.С., Ядыкина Е.В.
  • ЭФФЕКТИВНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МОНОКЛОНАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ К TNF α АДАЛИМУМАБА КАК ПРЕПАРАТА ПЕРЕКЛЮЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТА С ЮВЕНИЛЬНЫМ ИДИОПАТИЧЕСКИМ ПОЛИАРТРИТОМ И УВЕИТОМ 2014 / Ушакова Светлана Анатольевна, Ащеулова Н. Л., Конева Л. Н., Халидуллина О. Ю., Павлова О. В., Резенова В. С., Лукьянова В. Н., Фёдорова Э. Э., Пшеничникова М. В.
  • Влияние ингибиторов фактора некроза опухоли альфа на течение ревматоидных увеитов и динамику иммунологических показателей 2012 / Катаргина Л. А., Денисова Екатерина Валерьевна, Слепова О. С., Любимова Н. В., Старикова А. В., Осипова Н. А., Петровская М. С.
  • Нозологическая диагностика ювенильного артрита на разных этапах наблюдения 2010 / Салугина Светлана Олеговна

Причины возникновения увеитов

Зачастую установить причину увеитов не представляется возможным (идиопатические увеиты). Провоцирующими факторами могут являться генетические, иммунные или инфекционные заболевания, травмы.

Считается, что причиной увеита после травмы является развитие иммунной реакции, повреждающей клетки увеального тракта, в ответ на микробное обсеменение и накопление продуктов распада поврежденных тканей. При инфекционной природе заболевания иммунная система начинает уничтожать не только чужеродные молекулы и антигены, но и собственные клетки. В случае, когда увеит возникает на фоне аутоиммунного заболевания, причиной может быть поражение собственных клеток сосудистой оболочки иммунными комплексами, как результат реакции гиперчувствительности.

К заболеваниям, которые чаще всего способствуют возникновению увеитов, относят: серонегативные артропатии (анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, псориатическая артропатия, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)), ревматоидный артрит, системную красную волчанку, болезнь Бехчета, саркоидоз, туберкулез, сифилис, вирус герпеса, токсоплазмоз, цитомегаловирус, СПИД.

По данным Rodrigues A. et al. (1994), идиопатические увеиты преобладают среди иных форм и составляют около 34%. Серонегативные спондилоартропатии вызывают заболевание в 10,4% случаев, саркоидоз – в 9,6%, ювенильный ревматоидный артрит — в 5,6%, системная красная волчанка – в 4,8%, болезнь Бехчета – в 2,5%, СПИД – в 2,4%. По данным того же автора наиболее часто встречается передний увеит (51,6%), задний – в 19,4% случаев.

При выявлении у пациента симптомов увеита необходимо помнить о «маскарадном» синдроме, который имитирует заболевание. Он может быть как неопухолевой природы (при внутриглазных инородных телах, отслойках сетчатки, миопических дистрофиях, синдроме пигментной дисперсии, ретинальных дистрофиях, нарушениях кровообращения в глазу, реакциях на введение медикаментов), так и опухолевой (при таких онкологических заболеваниях, как внутриглазные лимфомы, лейкемия, увеальная меланома, метастазах опухолей иной локализации, паранеопластическом синдроме, канцер-ассоциированной ретинопатии, ретинобластоме).

Постановка диагноза

Подтвердить то, что у кошки или собаки именно увеит сможет только врач ветиренарной клиники. У представителей семейства кошачьих сложнее происходит постановка диагноза, в то время как у собак с этим проблем практически не возникает.

Сначала происходит осмотр глаза, во время которого роговицу окрашивают специальным составом, что позволяет точнее определить внутриглазное давление. С целью выявления причин нарушения проводится общий осмотр животного, берется анализ крови и мочи. В крайних случаях выполняются еще и лабораторные тесты, чтобы исключить ряд нарушений.

Затем выполняется ультразвуковое исследование, во время которого выясняется первичная болезнь. Кроме этого для постановки диагноза может потребоваться выполнение исследования стекловидного тела и внутриглазной жидкости. Данные методы используют для выявления патогенных бактерий и чувствительности к различным средствам.

Читайте также:  Проявление, формы и лечение болезни хореи

Признаки появления

Клинические проявления увеита зависят от пораженной части, степени, тяжести болезни, патогенности возбудителя.

Общие симптомы можно разделить на острые и хронические. К острым относятся:

  • боль и жжение;
  • светобоязнь;
  • повышенное слезотечение, «туман»;
  • покраснение склер;
  • быстрая утомляемость, рези по типу «песка в глазах»;
  • изменение размера зрачка (миоз);
  • может наблюдаться изменение цвета радужки;
  • развитие близорукости, быстрой утраты остроты зрения;
  • повышение внутриглазного давления.

При хронической форме увеита симптоматика не выражена, может отмечаться покраснение конъюнктивы, утомляемость глаз.

Переднего

Передний увеит включает симптомы поражения радужки и цилиарного тела – ирит, передний циклит, иридоциклит. Виды заболевания отличаются следующими проявлениями:

  • патологическая неподвижность зрачка;
  • цвет радужной оболочки может измениться частично или полностью, провоцирует гетерохронию (разный цвет глаз);
  • образование преципитатов роговицы;
  • боль резкая, появляется внезапно, характерно усиление во время ночного сна, при пальпации;
  • фотосенсибилизация с резями при ярком освещении, возникает в результате спазма сфинктера зрачка;
  • застой крови на глазном дне (расширение сосудов глазного диска);
  • врач-офтальмолог при осмотре может определить наличие симптомов гипопиона (экссудативный гнойно-фибринозный выпот);
  • отложения на поверхности роговицы;
  • узелковые отложения при увеите по краю, в средине самой радужки;
  • чувство постороннего предмета в глазах, зуд, дискомфорт в процессе моргания с повышенным слезотечением;
  • осложнения патологического воспаления отдела могут проявиться в глаукоме, отечности макулы, сращении радужки с хрусталиком.

Заднего

Тип поражения задней камеры провоцирует хориоидит, ретинит, хориоретинит. Характерно развитие увеита с внутренней стороны глазного яблока, определить которое может только врач. Отмечаются следующие симптомы:

  • нечеткость и размытие очертаний предметов, искажение форм объектов;
  • яркие «точки», «мушки»;
  • боязнь света без болевых проявлений (отсутствует иннервация);
  • снижение остроты зрения;
  • покраснение или точечные кровоизлияния в склеру, которые могут провоцировать атрофию и рубцевания очагового характера;
  • искажение цветовосприятия;
  • опасность увеита в отдаленных последствиях — окклюзия сосудов, частичная отслойка сетчатки, ишемическое поражение желтого пятна, оптическая нейропатия.

Периферического

Признаки появления

Средний (интермедиарный, периферический) тип болезни редко встречается, сложно диагностировать. Патологический процесс поражает периферическую часть сосудистой оболочки с прилежащей сетчаткой, часть ресничного тела. Зачастую отмечаются симптомы двустороннего увеита, в отличие от переднего или заднего вида, при которых чаще отмечают одностороннюю локализацию.

Клинические признаки неярко выражены, проявляются:

  • перемежающиеся помутнения видимости;
  • безболезненный процесс;
  • снижение остроты зрения;
  • незначительная светобоязнь.

В связи со скрытой симптоматикой увеита, поздним обращением за врачебной помощью риск развития тяжелых осложнений высок. Лечение длительное, применяется оперативное вмешательство.

Других

Генерализированная форма (панувеит) – сочетание заболевания передней и задней части тракта, часто поражает оба глаза одновременно. Является наиболее опасной, тяжелой формой, проявляется на фоне иммунодефицита, заражения крови (сепсис).

Проявляется следующими симптомами:

  • сильное слезотечение;
  • светобоязнь;
  • помутнение роговицы, хрусталика;
  • присоединяется вторичная инфекция с развитием конъюнктивита;
  • гнойное воспаление всех структур зрительного органа.

Специфические увеиты на фоне инфекционных поражений выражены общими симптомами и клинической картиной основного заболевания:

  1. Токсоплазмозный – хроническое течение со скрытым проявлением, медленно прогрессирующим снижением зрительной функции.
  2. Туберкулезная форма – воспаление в основном передней камеры в виде склерита, кератита, иридоциклита.
  3. Сифилитический вид болезни – смешанная инъекция, множественные отложения со скоплением серозного экссудата, повышением внутриглазного давления.
  4. Ревматоидный – протекает в хронической форме с признаками иридоциклита (сухие преципитаты, синехии радужки, точечные помутнения хрусталика).

Лечение

Важно помнить, что поздно начатое лечение увеита может вызвать повреждение тонких структур глазного яблока и возникновение тяжелых осложнений. Следует знать, что любое покраснение глаза, не проходящее в течение двух дней, должно быть поводом к немедленному обращению к окулисту, для выявления возможных серьезных причин и скорейшего их устранения

Лечение
Лечение
Лечение

Специалист в любом случае назначит адекватное лечение. Увеит – серьезное заболевание, игнорировать которое ни в коем случае нельзя. В случае диагностирования увеита, будет проведена такая терапия:

Лечение
Лечение
Лечение

Антибактериальные препараты, которые должны быть подобраны в зависимости от этиологии основного заболевания, спровоцировавшего увеит. Противовоспалительные лекарства (возможно использование как нестероидных противовоспалительных препаратов, так и гормонов коркового вещества надпочечников, таких как преднизолон и дексаметазон). Также пр необходимости используются цитостатические препараты. Эти препараты назначают преимущественно для купирования основного заболевания, вызвавшего увеит. Местное медикаментозное лечение глазными каплями и мазями, содержащими как антибиотики, так и кортикостероидные гормоны. В случае применения кортикостероидов необходимо контролировать длительность их приема, чтобы не вызвать негативных побочных эффектов (у детей продолжительность применения гормональных препаратов не должна превышать двух недель)

Лечение
Лечение
Лечение

В случае переднего увеита, следует особенно акцентировать внимание на применении препаратов, вызывающих расширение зрачка именно в момент начала заболевания.

Лечение

Диагностика

Очень важным в диагностике увеитов специалисты считают полный и тщательный сбор анамнеза. Зачастую имеющийся анамнез помогает избавить пациента от ненужных методов обследования. Многие офтальмологи даже используют различные опросники, включающие ключевые запросы. Это позволяет стандартизировать опрос и достаточно полно осветить медицинский анамнез.

Обязательных специфических методов офтальмологической диагностики увеитов не существует. Общий осмотр дает возможность выявлять те или иные признаки, характерные для заболевания

Обязательно обращают внимание на уровень ВГД, который, по клиническим наблюдениям, практически у половины пациентов склонен к повышению. Незаменимым остается осмотр со щелевой лампой переднего отрезка глаза, который помогает обнаружить на задней поверхности роговицы преципитаты, гипопион либо псевдогипопион, изменения в радужной оболочке и прочие характерные признаки

Для дифференциации имеющихся изменений в заднем отрезке глаза, наряду со стандартным осмотром глазного дна, рекомендуется проведение ФАГ и ОКТ.

Лабораторные исследования (HLA-типирование, ПЦР и пр.), рентгенологическое обследование, МРТ, а также и цитология, назначаются по показаниям для выявления причины увеита.

Международная группа по стандартизации номенклатуры увеитов в 2005 году разработала рекомендации по объему применяемых диагностических обследований при разных формах заболевания. Они включают перечень необходимых исследований в каждом клиническом случае и позволяют избежать выполнения необоснованных. Объем диагностических назначений всегда зависит от потенциальной причины заболевания.

Распознаванию «маскарадного» синдрома, имитирующего симптомы увеита отведено особое место в диагностике заболевания. Заподозрить его стоит в случае ответа на проводимую минимально агрессивную медикаментозную терапию.

Важно понимать, что при увеитах, цель обследования, это не только выявление причины заболевания, это еще и исключение патологии, для лечения которой нецелесообразно применять те или иные препараты (к примеру, инфекционной, не идентифицируемой специфическими тестами, «маскарадного» синдрома). Кроме того, диагностика предполагает выявление системных заболеваний, способных ухудшить состояние пациента, определяет прогноз выздоровления, при необходимости помогает скорректировать схему назначенного лечения

Классификация увеитов

По анатомическому принципу увеиты делятся на передние, срединные, задние и генерализованные. Передние увеиты представлены иритом, передним циклитом, иридоциклитом; срединные (промежуточные) – парс-планитом, задним циклитом, периферическим увеитом; задние – хориоидитом, ретинитом. хориоретинитом, нейроувеитом.

В передний увеит вовлекается радужка и цилиарное тело – эта локализация заболевания встречается чаще всего. При срединных увеитах поражается ресничное тело и хориоидея, стекловидное тело и сетчатка. Задние увеиты протекают с вовлечением хориоидеи, сетчатки и зрительного нерва. При вовлечении всех отделов сосудистой оболочки развивается панувеит – генерализованная форма увеита.

Характер воспалительного процесса при увеитах может быть серозным, фибринозно-пластинчатым, гнойным, геморрагическим, смешанным.

В зависимости от этиологии увеиты могут быть первичными и вторичными, экзогенными или эндогенными. Первичные увеиты связаны с общими заболеваниями организма, вторичные – непосредственно с патологией органа зрения.

По особенностям клинического течения увеиты классифицируются на острые, хронические и хронические рецидивирующие; с учетом морфологической картины – на гранулематозные (очаговые метастатические) и негранулематозные (диффузные токсико-аллергические).

Иридоциклит цитомегаловирус

Цитомегаловирусноя инфекция характеризуется многообразием проявлений от бессимптомной латентной формы до генерализованного процесса с поражением глаз у иммунологически «скомпрометированных» больных, инфицированием плода у беременных и является индикатором клеточной иммунологической недостаточности.

Цитомегаловирус человека является членом семейства герпесвирусов, содержит ДНК, покрыт липидсодержащей оболочкой, размножается медленно внутриклеточно. При этом пораженные клетки увеличиваются в размерах и содержат крупные внутриядерные включения, что отразилось в названии вируса. От других герпесвирусов отличается сравнительно низкой вирулентностью, резким подавлением клеточного иммунитета, меньшей чувствительностью к аналогам нуклеозидов. Культивируется только в культуре человеческих фибробластов, давая цитопатический эффект лишь через 30—50 дней. Известно три его штамма: Davis, AD-169, Kerr.

Источником ЦМВ инфекции являются люди, зараженные цитоме-галовирусом, количество которых в возрасте после 50 лет составляет более 75-90%. Цитомегаловирус содержится в грудном молоке, слюне, крови, фекалиях, моче, семенной жидкости, в секрете шейки матки. Заражение происходит внутриутробно в 0,3-2,4% случаев, в родовом канале, при грудном вскармливании, через слюну, контактным путем, в том числе половым, при переливании крови, пересадке органов.

Цитомегаловирус проникает в организм трансплацентарно, через слизистые оболочки или поврежденную кожу. В здоровом организме он персистирует пожизненно в виде латентной бессимптомной инфекции, лишь изредка возникает мононуклеоз-ная форма заболевания. При заражении же лица с ослабленным Т-клеточным иммунитетом или его ослаблении у зараженного происходит реактивация вируса с появлением клинически выраженных форм болезни. Иммунодефицит развивается при СПИДе, у реципиентов аллотрансплантатов, больных, принимающих иммунодепрессанты и цитостатики, и в других случаях.

Цитомегаловирусная инфекция у лиц с иммунодефицитом начинается с продолжительной лихорадки, слабости, анорексии, ночных потов, миалгии, артралгии. Часто развивается пневмония, гепатит, поражается желудочно-кишечный тракт с возникновением язв в пищеводе, желудке, тонкой и толстой кишке, ретинит. Развивается лейкопения с появлением атипичных мононуклеаров, тромбоцитопения, нарушаются функции печени.

Иридоциклит цитомегаловирус

Частота хориоретинита у новорожденных с генерализованной цитомегаловирусной инфекцией может достигать 30%. Врожденная ЦМВ-инфекция может быть асимптомной или же проявляться различными поражениями глаз: дакриоциститом, дактриоаденитом, конъюнктивитом, помутнением роговицы, кератомаляцией, склеритом, катарактой, хориоретинитом, периваскулярным экссудатом сетчатки, ретинальными кровоизлияниями, атрофией зрительного нерва, врожденными дефектами зрительного нерва, а в некоторых случаях и полной гибелью глаза.

При развитии цитомегаловирусного ретинита у больного ухудшается острота зрения, появляются «летающие мушки», дефекты в поле зрения за счет некроза сетчатки. При офтальмоскопии на периферии дна глаза выявляются желто-белые зернистые области с периваскулярными экссудатами и кровоизлияниями. Вначале ретинит может быть односторонний, но в дальнейшем поражается и другой глаз.

Развивающиеся при ретините атрофия и рубцевание сетчатой оболочки могут привести к ее отслойке, вызывая внезапную и полную потерю зрения. Цитомегаловирусный ретинит часто является проявлением генерализованной формы инфекции и требует полного обследования больного с определением наличия вирусемии методом ПЦР. Цитомегаловирус может обнаруживаться в слезной жидкости у больных хориоретинитом.

Использованные источники:

Задний увеит

Наиболее грозными представляются поражения заднего отдела органа зрения:

  • Хориоидит. Собственно вовлечение сосудистой оболочки в плохо обозреваемом месте. Диагностика представляет сложности по причине неудачного расположения и отсутствия болевых ощущений, как при поражении того же ресничного тела. Потому возможно спонтанное и вялотекущее развитие увеита, снижение остроты зрения и обращение к врачу, когда помочь можно мало чем.
  • Хориоретинит. Еще более опасная разновидность. Помимо воспаления сосудистой оболочки в расстройство вовлекается еще и сетчатка. В такой ситуации огромна вероятность ее отслоения. Заболевание требует госпитализации и постоянного мониторинга, чтобы предотвратить непоправимое или быстро предпринять меры по коррекции.
  • Ретинит. Встречается довольно редко, если говорить об изолированной воспалительной форме, поражена только сетчатка.
  • Нейроувеит. Представляет собой поражение структур зрительного нерва. Вариант не менее опасен, чем предыдущие. Потому как дегенерация диска на глазном дне приводит к стремительному и необратимому падению остроты зрения.
Читайте также:  Афакия глаза — отсутствие хрусталика в глазу

В качестве «бонуса» пациент получает спайки, области дегенерации сосудов, что приводит к снижению интенсивности питания нерва, постоянному сохранению упавшего зрения.

Возможна и более общая классификация по тому же критерию:

  • Задний увеит. Он несет куда большую опасность в плане критических осложнений по причине близости важных анатомических структур: сетчатки и диска нерва. Восстановительные мероприятия всегда в стационаре, чтобы вовремя заметить негативные изменения и скорректировать курс лечения.
  • Передний увеит. Поражение радужки или цилиарного тела. Возможен комплексный процесс. Несмотря на сравнительно меньшие риски, также не рекомендуется затягивать с обращением к врачу. Потому как возможно помутнение хрусталика, вовлечение в заболевание сетчатки, сосудистой оболочки в дальних отделах.
  • Панувеит. Как и следует из названия, поражение переднего и заднего участков тракта одновременно.

Встречаются острый и хронический варианты болезни.

Есть и иные способы классификации патологического процесса: по характеру течения, по типу преимущественных изменений в сосудистой оболочке. Но они представляют больший интерес для врачей. Малопонятны пациентам.

Применяются для оценки тяжести патологического процесса и выработки тактики терапии.

  1. Боль в затылке головы (сильная, резкая, давящая, тупая): причины, что делать
  2. Кровоподтек в глазу: причины и лечение, от чего происходит
  3. Кровяной белок глаза

Особенности заболевания у детей

– Острый увеит глаза. Начинает внезапно, длительность ограничена;

– Рецидивирующий увеит. Имеет периоды ремиссии. В большинстве случаев не менее3-4 месяцев, если не проводить лечение;

Особенности заболевания у детей

– Хронический увеит глаз. Повторение эпизодов болезни, даже после проведения лечения. Может возобновиться менее, чем через три месяца.

Как правило, увеит глаза лечение имеет сугубо индивидуальное. Все будет зависть от результатов диагностики и дополнительных тщательных обследований. При лечении увеита может использоваться, как местная, так и системная терапия. Если увеит имеет осложнения, то потребуется хирургическое вмешательство.

– Периферический. При подобном заболевании воспаление затрагивает цилиарное тело, хориоидею, стекловидное тело, а также сетчатку.

– Передний. Вид заболевания, который встречается намного чаще, чем остальные. Сопровождается поражением радужки и цилиарного тела.

Особенности заболевания у детей

– Задний. Воспаляется зрительный нерв, хориоидея, сетчатка.

– Когда воспаление есть по всей сосудистой оболочке глазного яблока, такой вид заболевания называется «панувеит».

Заболевание глаз увеит с одинаковой частотой встречается как у взрослых, так и у детей. Однако у последних главной причиной поражения является травма зрительного аппарата. В результате в сосудистую систему проникают условно-патогенные микроорганизмы.

У взрослых иммунитет достаточно крепкий. Он может самостоятельно препятствовать распространению и воздействию патогенной флоры. У маленьких пациентов защитные силы развиты неполноценно. В результате подобного проникновения часто развивается увеит. Иногда заболевание возникает на фоне диабета, псориаза или туберкулеза.

Особенности заболевания у детей

Признаки переднего увеита:

  • фотобоязнь;
  • слезотечение;
  • суженные зрачки;
  • боль в глазах;
  • гиперемия склеры;
  • повышение внутриглазного давления.

Один из симптомов переферической формы болезни — точки перед глазами. При задней форме заболевания пациенты жалуются только на туманность зрения, а позже — на тупую боль в глазах. При панувеите наблюдаются признаки всех видов увеита.

В отличие от взрослых диагностировать болезнь у детей очень сложно. У них она развивается постепенно без появления явных симптомов. Больной ребёнок обычно жалуется на ухудшение зрения: оно становится туманным. Боль при этом отсутствует. При ирите и иридоциклите переполняются кровью передние структуры глаза, отчего склеры выглядят красными. Других признаков нет.

Особенности заболевания у детей

Родители при жалобах на ухудшение зрения подозревают развитие близорукости. Они начинают ограничивать время, проведённое ребёнком за компьютером и телевизором, следят за тем, как он пишет и читает. Могут настаивать на выполнении упражнений для глаз. Но в этом заключается главная ошибка, потому что без лечения увеит уже через несколько месяцев вызывает отслойку сетчатки.

Предлагаем ознакомиться Имбирь для повышения потенции у мужчин

Внимание! Первая мера, которую должны принять родители, если их ребёнок говорит, что он плохо видит, — это отвести его к офтальмологу.

Он увидит проблему уже после проверки зрения по таблице Сивцева. При близорукости дети видят верхние строчки, а при увеите затуманенными будут все буквы. Тогда врач проведёт дополнительную диагностику.

Особенности заболевания у детей

Только врач сможет поставить диагноз ребёнку.

Лечение воспаления сосудистой оболочки глаза у детей ничем не отличается. Им также проводят местную и системную терапию, в тяжёлых случаях — оперируют. Рекомендуется тщательное обследование организма для обнаружения вялотекущих инфекций и других скрытых заболеваний, которые могли бы стать причиной увеита.

Особенности заболевания у детей
Медик онлайн - медицинский интернет журнал